Ang compulsory health insurance ay. Isang kumpletong listahan ng mga libreng serbisyong medikal at tulong mula sa estado

Kumusta sa lahat, mga kaibigan! Kamakailan lang ay lumapit sa akin ang isang kaibigan at humingi ng tulong. Noong unang panahon, nabuhay siya nang hindi nag-aalala nang walang libreng gamot, ngunit pagkatapos ay nagkaroon siya ng mga anak, at nagbago ang sitwasyon sa ekonomiya. Kaya hiniling niya sa akin na ipaliwanag ang mga benepisyo sapilitang patakaran sa segurong medikal: ano ang kasama sa listahan ng mga serbisyong ibinigay at kung paano makukuha ang mga ito. Iminumungkahi ko na alamin natin ang mga nuances nang magkasama!

Ano ang isang compulsory medical insurance policy at ano ang kasama nito?

Ang compulsory health insurance policy (CHI) ay ibinibigay sa ilalim ng isang espesyal na programa na tumatakbo sa Russian Federation. Ito ay nagpapatunay na ang mga gastos na nauugnay sa iyong paggamot ay babayaran ng kumpanyang nagbigay ng dokumento. Ang dokumento ay ibinibigay sa mga mamamayan ng Russian Federation nang walang bayad, nang walang anumang petsa ng pag-expire. Ayon sa batas, kapag pumupunta sa mga institusyong medikal ay dapat na dala mo ito: nang hindi iniharap ang papel, kung mangyari ang isang nakasegurong kaganapan, bibigyan ka lamang ng tulong na pang-emergency. Kung mayroon kang compulsory medical insurance policy, maaari kang pumunta sa klinika kung saan ka naka-attach.

Kakanyahan at layunin ng patakaran

Ano ang ginagarantiya ng patakaran sa seguro? Nagbibigay ito ng libreng pangangalagang medikal sa bawat mamamayan ng Russian Federation. Ang karapatang ito ay itinatag sa Konstitusyon, at ang pagpopondo ay dumarating sa pamamagitan ng mga pondo ng insurance sa mga antas ng pederal at rehiyon. Ang mga ito ay pinupunan ng mga regular na kontribusyon, na ginawa tulad ng sumusunod:

• ang mga tagapag-empleyo ay gumagawa ng mga kontribusyon para sa mga empleyado;
• Binabayaran ng estado ang pansamantalang walang trabaho.

Ang listahan ng mga sapilitang serbisyo sa segurong medikal ay tinutukoy sa antas ng pederal. Sinusuri din ng mga rehiyon ang mga kondisyon at nagpapakilala ng mga karagdagang item kung kinakailangan. Kung hindi ka sigurado kung ang iyong kaso ay kasama sa pangunahing plano ng iyong lugar, makipag-ugnayan sa iyong kinatawan ng insurance.

Legislative framework: kung paano matukoy kung ano ang kasama sa compulsory medical insurance

Ayon sa batas, ang mga mamamayan ng Russian Federation, anuman ang edad, kasarian at katayuan sa lipunan, ay dapat tumanggap ng parehong pangangalagang medikal. Ito ay kinokontrol ng mga sumusunod na probisyon at batas:

• Pederal na Batas Blg. 326;
• Dekreto ng Pamahalaan Blg. 1403 (ito ay nagtatakda kung ano ang kasama sa pangunahing programa para sa 2018-2019);
• mga regulasyong panrehiyon.

Upang makatanggap ng pangangalagang medikal, makipag-ugnayan sa mga institusyong kasama sa programa ng pampublikong segurong pangkalusugan. Kung gusto mong makakuha ng tulong sa mga institusyong medikal na hindi kasama sa kanilang numero, kakailanganin mo ng patakaran sa VHI.

Anong mga uri ng serbisyo ang ginagarantiyahan ng estado?

Ano ang karapatan ng mga mamamayan nang walang bayad sa ilalim ng compulsory medical insurance? Kasama sa mga pangunahing serbisyo tulong pang-emergency, inaalis ang mga banta sa buhay at kalusugan ng tao. Lumalabas din pangangalaga sa outpatient:

• isang appointment sa isang doktor sa klinika kung saan ka nakatalaga;
• paggamot sa ambulatory;
• klinikal na pagsusuri;
• therapy sa bahay o sa isang ospital;
• mga serbisyong ginekologiko, kabilang ang pamamahala sa pagbubuntis.

Tulong sa inpatient, na ibinigay ng sapilitang patakaran sa segurong medikal, ay nagpapahiwatig ng sumusunod:

• binalak o emerhensiyang ospital para sa paglala ng mga malalang sakit;
• pananatili sa ospital kapag nakita ang mga pathology ng pagbubuntis o panganganak;
• paggamot kapag kailangan ng inpatient therapy.

Ang posibilidad ng pagtanggap ng paggamot, kung nangangailangan ito ng mga high-tech na pamamaraan, ay hiwalay na tinatalakay. Mula noong 2014, ang pagpipiliang ito ay kasama sa patakaran, na tiniyak ang pagkakaroon ng gamot para sa populasyon. Ngunit upang matukoy kung ang isang kaso ay nasa ilalim ng isang uri ng sakit na nangangailangan ng TMV, kailangang isaalang-alang ang lahat ng mga nuances ng kondisyon. Ang mga paghihirap ay lumitaw din sa mga quota - ang mga halagang inilaan para sa paggamot sa ilalim ng patakaran.

Kung ang iyong kalagayan ay nagbabanta sa buhay (ikaw ay nalason, nabali ang paa, nasunog), dapat kang tanggapin kahit na mayroon kang patakaran.

Anong listahan ng mga serbisyo ang kasama sa compulsory medical insurance policy: kung ano ang kailangang isaalang-alang

Ang mga serbisyo sa ilalim ng pangunahing sapilitang programa sa segurong medikal ay ibinibigay para sa mga sumusunod na sakit:

Makakatanggap ka rin ng tulong para sa mga pinsala, pagkalason, mga sakit sa pag-iisip, at ang paglitaw ng mga tumor (diagnosis, paggamot at, kung kinakailangan, ang pag-alis ay isinasagawa). Ang mga libreng serbisyo ay ibinibigay din para sa mga congenital defects, chromosomal abnormalities at mga kondisyon na nagmumula sa panahon ng perinatal.

Sino ang maaaring makatanggap ng mga serbisyo sa ilalim ng compulsory medical insurance policy na kasama sa listahan

Sino ang tumatanggap ng mga serbisyo sa ilalim ng pangkalahatang programa? Ang mga sumusunod na kategorya ay maaaring maging kwalipikado:

• mamamayan ng Russian Federation na nakatanggap ng patakaran;
• mga mamamayan ng ibang estado na permanenteng naninirahan sa Russia;
• mga taong walang estado(mga refugee).

Kung sa unang kaso ang patakaran ay inilabas sa isang permanenteng batayan, kung gayon ang mga mamamayan ng ibang mga bansa ay hindi tinatamasa ang pribilehiyong ito. Para sa kanila, mag-e-expire ang compulsory medical insurance kapag nag-expire na ang temporary residence permit.

Paano malalaman kung ang isang serbisyo ay kasama sa compulsory medical insurance program

Ang impormasyon tungkol sa kung ano ang kasama sa mga uri ng pangunahing tulong para sa iyong constituent entity ng Russian Federation ay maaaring makuha nang direkta mula sa kompanya ng seguro. Nagbibigay din ang mga institusyong medikal ng listahan ng mga serbisyo sa ilalim ng sapilitang patakaran sa segurong medikal, bagama't sa katunayan ang mga pasyente ay nagmamadaling pumirma sa isang kasunduan para sa bayad na paggamot. Maaari mong suriin ang katotohanan ng data sa website ng Federal Compulsory Medical Insurance Fund, ngunit maaaring mahirap maunawaan ang mga detalye. Kung hindi mo mahanap ang iyong daan sa iyong sarili, sumulat ng email o tumawag sa hotline: mahahanap mo ang impormasyon sa pakikipag-ugnayan sa pangunahing pahina.

Saan mo malalaman ang listahan ng mga sapilitang serbisyo sa segurong medikal: kung paano linawin ang mga nuances

Sa ilang mga kaso, sapat na makipag-ugnayan sa kompanya ng seguro upang maiwasan ang pagbabayad para sa mga mamahaling serbisyo. Sa pamamagitan ng pagtawag sa numero ng telepono na nakasaad sa patakaran, malalaman mo na hindi lahat ay nakakatakot gaya ng sinabi ng doktor.

Halimbawa, nagkaroon ng pangangailangan na alisin ang isang cyst. Ang mga doktor ay malamang na sabihin na ang libreng opsyon sa ilalim ng patakaran ay magiging lubhang traumatiko, ngunit kapag nagtapos ng isang kasunduan sa mga bayad na serbisyo, ang usapin ay magsasangkot ng kaunting interbensyon. Ngunit sa sandaling isama mo ang mga eksperto ng kumpanya ng seguro, ang operasyon ay maaaring isagawa gamit ang mga modernong pamamaraan.

Listahan ng mga libreng pagsusuri para sa compulsory medical insurance

Sa pamamagitan ng pagtawag sa numero ng telepono na nakasaad sa patakaran, malalaman mo ang listahan ng mga libreng pagsusuri sa ilalim ng compulsory medical insurance. Pagkatapos ng lahat, kung minsan ang mga doktor mismo ay hindi alam kung ang pasyente ay kailangang magbayad: Walang inaprubahang listahan sa batas.

Halimbawa, kung mayroon kang diyabetis, bibigyan ka ng pagsusuri sa dugo upang suriin ang iyong mga antas ng asukal. Ito ay ibinibigay nang walang bayad dahil ito ay bahagi ng pamantayan ng paggamot. Ngunit upang matukoy ang mga dahilan na naging sanhi ng malfunction sa katawan, kinakailangan ang isang komprehensibong pagsusuri. Kasama dito ang pagsusuri sa hormone, na hindi ginagawa sa bawat klinika dahil sa kakulangan ng kagamitan. Bilang resulta, inirerekomenda ng doktor na makipag-ugnayan sa isang pribadong laboratoryo. Ngunit dapat ka bang pumunta kaagad o makakuha ng libreng serbisyo?

Upang mahanap ang sagot sa tanong, magpatuloy sa mga sumusunod: una, suriin kung ang sakit ay kasama sa pangunahing sapilitang programa ng seguro. Kung nakita mo ang posisyon na kailangan mo, buksan ang pamantayan ng paggamot sa website ng Ministry of Health at maghanap ng pagsusuri. Wala ba ito sa listahan? Pagkatapos ay kailangan mong gumastos ng pera.

Kadalasan, kasama sa listahan ng all-Russian at territorial analysis ang mga sumusunod:

• pagsusuri para sa syphilis, HIV, atbp.;
• pagtuklas ng mga helminth sa mga feces;
• pangkalahatan at klinikal na pagsusuri ng dugo;
• Ultrasound, MRI, CT;
• X-ray;
• biopsy;
• pangkalahatang pagsusuri ng ihi at dumi;
• pagsubok ng antas ng glucose;
• mga scrapings sa balat, mga pahid ng laway.

Ang kumpletong listahan ay dapat na linawin depende sa rehiyon ng iyong lokasyon.

Matagal ka na bang sumasailalim sa paggamot, sumasailalim sa mga pagsusuri, gumagawa ng mga pagsusuri, ngunit walang pag-unlad? Ang insurer ay hindi interesado sa pagbabayad ng mga gastos nang walang katapusan. Nangangahulugan ito na pagkatapos ng iyong kahilingan, ikokonekta niya ang mga eksperto. Hihiling sila ng pangunahing dokumentasyong medikal at titingnan kung may mga pagkakamali ang doktor sa panahon ng paggamot. Sa madaling salita, kasama rin sa listahan ng mga sapilitang serbisyo sa segurong medikal ang libreng kontrol sa kalidad ng mga serbisyo.

Mga serbisyo sa ngipin sa ilalim ng sapilitang patakaran sa segurong medikal

Ang tanong kung ang mga libreng serbisyo sa ngipin ay ibinibigay sa ilalim ng sapilitang patakaran sa segurong medikal ay madalas na tinatanong. Kung ayaw mong magbayad sa dentista, asahan ang sumusunod:

• Ikaw ay tatanggapin at ang iyong oral cavity ay susuriin;
• gamutin ang pamamaga;
• maglalagay sila ng mga palaman;
• alisin ang plaka (hanggang 6 na ngipin);
• gagawin ang splinting gamit ang plastic na mabilis na tumigas;
• pagalingin ang hypersensitivity o mga sakit ng mga glandula ng salivary;
• aalisin nila ang isang ngipin (kabilang ang mga kumplikadong kaso), magbubukas ng abscess at sa pangkalahatan ay nagsasagawa ng mga operasyon sa operasyon;
• Magpapa-x-ray sila.

Ngunit hindi lahat ay malarosas, dahil ang listahan ng mga libreng posisyon sa ilalim ng compulsory medical insurance ay kinabibilangan lamang ng mga pinakasimpleng opsyon. Halimbawa, ang isang pagpuno ay gawa sa semento; Kakailanganin mong magbayad ng pera para gumamit ng light-curing na mga imported na materyales.

Tulad ng para sa prosthetics, ang paggamit ng metal-ceramics o ang paggawa ng mga istruktura ng clasp ay nananatiling binabayaran. Ang mga benepisyo ay ibinibigay para sa ilang mga kategorya (mga taong may kapansanan, mga beterano), ngunit ang mga maling panga ay hindi gagawin mula sa mga mamahaling materyales.

Upang makatanggap ng pangangalaga sa ngipin sa loob ng teritoryal na compulsory medical insurance program, makipag-ugnayan sa klinika.

Kapag nagtataka kung anong pangangalaga sa ngipin ang kasama sa sapilitang patakaran sa segurong medikal, isaalang-alang ang mga pagkakaiba sa mga rehiyon. Kung sa maunlad na Moscow, ang mga klinika ay nag-aalok ng paggamot na hindi mas masahol kaysa sa kung ano ang matatanggap mo mula sa mga pribadong tagapagkaloob, pagkatapos ay sa maliliit na lungsod ang sitwasyon ay nagbabago. Depende sa rehiyon, ang listahan ng mga libreng serbisyo ay mula 20 hanggang 200 item. Walang tanong tungkol sa mga prosthetics sa ilalim ng compulsory medical insurance: sa maraming rehiyon ay hindi man lang sila ibinibigay sa mga beterano o mga taong may kapansanan. Paano ka makakakuha ng pagpapagamot sa ngipin nang hindi nagbabayad?

Inirerekomenda ng mga doktor na huwag ipagpaliban ang pagbisita sa klinika: ang mga pasyente ay madalas na lumalakad na may mga carious na ngipin nang higit sa isang taon. At bumaling sila upang tumulong kapag hindi nila magagawa nang walang mamahaling interbensyon. Ayon sa mga dentista, hanggang 70% ng mga pondong inilalaan sa ilalim ng compulsory medical insurance program ay ginugugol sa paggamot ng mga komplikasyon ng karies. Kung ayaw mong magbayad, mag-apply para sa isang preventive examination 1-2 beses sa isang taon. Posibleng gamutin ang mga simpleng kaso sa ilalim ng compulsory medical insurance policy!

Paano gamutin ang mga ngipin ayon sa compulsory medical insurance

Pakitandaan: kapag pumunta ka sa dentista na may matinding pananakit, maaaring samantalahin niya ang pagkakataong mag-alok ng bayad na paggamot. Ang karaniwang dahilan ng mga referral ay pamamaga ng wisdom teeth, at nagawang pagkakitaan ng mga doktor ang scheme. Sinabi nila na ang pasyente ay kailangang sumailalim sa maraming mga pagsubok, at sa ilang mga kaso, pumunta sa ospital, dahil naghihintay ang isang kumplikadong operasyon. Bilang kahalili, nag-aalok sila ng bayad na serbisyo: hindi na kailangang suriin ang dugo para sa hepatitis at pag-aralan ang biochemical composition nito.

Kapag tinanong ang isang taong may matinding pananakit kung gusto niyang kumuha ng mga pagsusulit at hintayin ang resulta o humingi ng tulong para sa pera, malinaw ang pagpipilian. Ang pangunahing bagay ay itago mo ang resibo at makipag-ugnayan sa kompanya ng seguro, at, kung kinakailangan, ang sapilitang pondo ng segurong medikal. Sa ganitong mga kaso, dapat bayaran ka ng institusyong medikal para sa iyong mga gastos.

Paano magparehistro sa isang klinika at tumanggap ng paggamot sa ilalim ng sapilitang patakaran sa segurong medikal

Upang makatanggap ng pangangalagang medikal sa ilalim ng compulsory medical insurance program, makipag-ugnayan sa klinika kung saan ka nakatalaga. Kung hindi ka pa nakakapili ng isang institusyon, magpasya sa opsyon at mag-apply nang lokal. Kakailanganin mo ang isang pakete ng mga dokumento:

• pasaporte mamamayan ng Russian Federation;
• SNILS;
• sapilitang patakaran sa segurong medikal;
• kung nagsusumite ka ng mga dokumento para sa isang bata - pahayag ng kinatawan;
• kung ikaw ay personal na naka-attach - iyong nakumpletong aplikasyon.

Alagaan ang attachment nang maaga, dahil ang mga kawani ay binibigyan ng 4 na araw ng trabaho upang i-verify ang impormasyong ibinigay. Alamin din kung ang klinika ay may gynecology at dentistry department. Kung magagamit ang mga ito, hindi mo na kailangang magsumite ng mga bagong aplikasyon; sa ibang mga kaso, pumili ng angkop na klinika at mag-apply kasama ang parehong mga dokumento.

Paano makakuha ng tulong kung ang serbisyo ay kasama sa sapilitang patakaran sa segurong medikal

Kapag na-assign ka sa isang klinika, humingi ng paggamot mula sa isang general practitioner o general practitioner. Tutukuyin niya ang mga karagdagang hakbang: sa loob ng balangkas ng patakaran, hindi ka basta-basta maaaring pumunta sa opisina at sabihin na kailangan mo ng X-ray o MRI.

Ang oras ng tulong ay depende sa rehiyon, kaya suriin ang mga kondisyon sa mga partikular na kaso. Halimbawa, sa St. Petersburg nalalapat ang mga sumusunod na patakaran:

• pangunahing pangangalaga sa kalusugan dapat ibigay sa loob 2 oras. pagkatapos ng paggamot;
• magpatingin sa doktor para magamot pangunahing espesyal na pangangalaga makakarating ka doon nang hindi lalampas sa 5 araw;
• ipasa mga pagsubok sa laboratoryo, kailangan mong maghintay hanggang 10 araw ng trabaho;
• gawin CT o MRI ikaw ay obligado sa loob 30 araw ng trabaho;
• Para sa nakaplanong pagpapaospital kailangang maghintay hanggang 30 araw.

Sa kabila ng napagkasunduang mga deadline, ang tulong na pang-emerhensiya ay dapat ibigay kaagad sa iyo. Hindi mo kailangang magkaroon ng compulsory medical insurance o maging kaanib sa isang klinika.

Paano makakuha ng referral para sa operasyon sa ilalim ng compulsory medical insurance

Kung kailangan mo ng malubhang paggamot, magpatuloy tulad ng sumusunod:

1. Kapag naka-attach, gumawa ng appointment sa naaangkop na doktor. Kapag ikaw ay nasuri at nasubok, batay sa mga resulta ay ipapadala ka sa isang komisyon.
2. Gagawa siya ng desisyon, at makakatanggap ka ng referral mula sa iyong doktor para sa ospital. Kung kinakailangan, sasailalim ka sa mga karagdagang pagsusuri.
3. Ayusin ang pananatili sa ospital.

Sa pagsasagawa, ang mga pasyente ay nahaharap sa kinakailangang maghintay ng mahabang panahon para sa isang libreng operasyon. Kung hindi ka binibigyan ng kinakailangang paggamot sa loob ng anim na buwan, maghain ng reklamo sa Compulsory Medical Insurance Fund.

Nagbibigay din ang patakaran ng mga serbisyo para sa rehabilitasyon ng pasyente: kung kinakailangan, makakatanggap ka ng voucher sa isang sanatorium mula sa dumadating na manggagamot.

Kung saan makakakuha ng libreng paggamot kung ito ay kasama sa sapilitang patakaran sa segurong medikal

Maaari kang pumunta hindi lamang sa isang pampublikong klinika, kundi pati na rin sa isang pribadong klinika. Sa katunayan, mula noong 2011, ang mga naturang institusyon ay nakatanggap ng karapatang lumahok sa sapilitang sistema ng segurong pangkalusugan. Upang malaman kung may mga pribadong klinika na kasangkot sa programa sa malapit, hanapin ang website ng territorial compulsory medical insurance fund para sa iyong rehiyon sa Internet. Ang isa pang pagpipilian ay ang makipag-ugnayan sa iyong kompanya ng seguro. Ibibigay niya ang kinakailangang impormasyon at tutulungan kang mag-attach sa tamang center.

Hindi lahat ay napakarosas: ang mga komersyal na establisimiyento na kalahok sa programa ay hinahabol ang kanilang sariling mga interes. Hindi lang sila nagbibigay ng libreng paggamot na sakop ng insurance. Ang pangunahing layunin ay mag-alok sa mga pasyente ng mamahaling "kasabay" na mga pamamaraan, magpataw ng mga eksaminasyon, at kumbinsihin sila sa pangangailangan para sa mga karagdagang pagsusuri. Ang mga paraang tapat na charlatan tulad ng "maagang pagsusuri ng kanser sa pamamagitan ng dugo" ay posible rin. Kung inaalok sa iyo ang ganitong uri ng paggamot, makipag-ugnayan sa iyong kinatawan ng insurance. Siya ang magpapasiya kung may pangangailangan para sa pamamaraan at sasabihin sa iyo kung kailangan mong bayaran ito.

Maaari ka ring pumili kung saan tatanggap ng paggamot sa mga pampublikong klinika. Nakatira ka ba sa parehong lugar, ngunit nais mong makatanggap ng pangangalagang medikal sa isang klinika na matatagpuan sa tapat ng iyong lugar ng trabaho? Pumunta sa napiling institusyon at sumulat ng isang aplikasyon na naka-address sa punong manggagamot. Mangyaring ibigay ang sumusunod:

• aktwal na address;
• lugar ng pagpaparehistro;
• Sapilitang numero ng segurong medikal;
• address ng klinika kung saan ka nakatalaga.

Sa loob ng 12 araw ng trabaho, mabe-verify ang impormasyon at ililipat ka sa napiling institusyon.

Ano ang hindi kasama sa libreng paggamot sa ilalim ng compulsory medical insurance policy?

Hindi ka dapat umasa sa libreng paggamot sa mga sumusunod na kaso:

1. Nagpunta ka sa isang klinika na hindi nakikilahok sa sapilitang programa sa segurong medikal. Nangyayari ito kahit na sa mga kaso kung saan dati kang sakop ng insurance. May mga pagkakaiba dahil sa katotohanan na ang mga institusyon ay taun-taon na nagsusumite ng aplikasyon para sa pakikilahok: kung ang panahon ay nag-expire na at ang klinika ay hindi na ito pinalawig, kailangan mong magbayad para sa paggamot. Ang klinika ay maaari lamang magsilbi sa ilang mga lugar sa ilalim ng compulsory medical insurance (gynecology, dentistry), kaya suriin ang mga kondisyon.
2. Ang sapilitang medikal na seguro ay hindi kasama ang mga sakit na nakukuha sa pakikipagtalik, HIV, AIDS, tuberculosis, at ilang uri ng serbisyong dental at orthopaedic. Ang programa ay hindi nagbibigay ng tulong para sa sakit sa isip o mga karamdaman sa pag-uugali. Hindi ka rin makakatanggap ng mga serbisyong pampakalma sa pangangalaga (kaginhawaan ng pagdurusa sa mga kaso na walang lunas). Ngunit hindi ito nangangahulugan na kailangan mong magbayad para sa mga serbisyo mula sa iyong sariling bulsa, dahil may mga hiwalay na programa sa mga rehiyon.
3. Ang estado ay hindi nagbabayad para sa mga pagsusulit na ginagawa mo sa iyong sariling inisyatiba. Ang programa ay hindi kasama ang homeopathic at cosmetological na paggamot, pati na rin ang mga hindi kilalang serbisyo. Ang huli ay ibinibigay lamang sa mga pambihirang kaso na itinatadhana ng batas.
4. Kung gusto mo ng karagdagang kaginhawahan, isang hiwalay na silid, isang espesyal na itinalagang kama, kailangan mong magbayad para sa kanila. Hindi kasama sa insurance ang halaga ng isang indibidwal na manggagawang medikal sa iyong silid. Bibili ka rin ng karagdagang pagkain sa sarili mong gastos.
5. Ang mga konsultasyon at paggamot sa bahay, maliban sa mga kaso kung saan ang pasyente ay hindi makabisita sa isang medikal na pasilidad para sa mga kadahilanang pangkalusugan, ay napapailalim sa pagbabayad.

Dapat linawin ang mga kundisyon sa bawat kaso, kaya huwag mag-atubiling makipag-ugnayan sa isang kinatawan ng kompanya ng seguro.

Ano ang gagawin kung hindi ka binibigyan ng mga serbisyong kasama sa sapilitang segurong medikal

Sigurado ka ba na ang serbisyo ay dapat ibigay nang walang bayad sa ilalim ng compulsory medical insurance, ngunit ikaw ay tinanggihan? Gawin ang mga sumusunod na hakbang:

• makipag-ugnayan sa iyong pangunahing doktor;
• makipag-ugnayan sa isang kinatawan ng kumpanya ng seguro;
• tawagan ang compulsory medical insurance fund (nakasaad ang mga numero ng telepono sa stand sa institusyong medikal).

Kung wala kang oras upang malaman ito at mapipilitan kang magbayad para sa tulong, balaan na itatago mo ang resibo. Sa dokumentong ito, magsasampa ka ng reklamo laban sa mga aksyon ng institusyong medikal, at ibabalik nito ang pera.

May mga tanong pa ba? Panoorin ang video na nagpapaliwanag kung ano ang kasama sa compulsory medical insurance policy:

Kung hindi ka napagsilbihan sa oras

Mangyaring tandaan na mahalagang walang libreng gamot sa Russia: nanatili ito sa USSR. Ang aming sistema ay hindi libre, ngunit insurance. Nangangahulugan ito na hindi ka dapat magparaya kung hindi mo makuha ang tulong na kailangan mo, at mapagpakumbabang maghintay para sa resulta. Kung lumipas na ang deadline, tawagan ang iyong ahente ng seguro. Hindi ba siya tumugon sa apela? Tutulungan ka ng serbisyo ng pagkontrol sa kalidad, kung saan maaari kang magsampa ng reklamo.

Konklusyon

Upang maiwasan ang labis na pagbabayad para sa mga serbisyong ibinibigay nang walang bayad, alamin kung ano ang saklaw ng iyong health insurance. Kung kinakailangan, makipag-ugnayan sa isang kinatawan ng kumpanya na nagbigay ng sapilitang medikal na seguro, at tutulungan ka niyang magparehistro sa nais na klinika.

Libreng legal na payo online

Pangwakas na gawaing kwalipikado

Panimula

pangkabuhayan ng insurance sa kalusugan

Ang segurong pangkalusugan ay isang hanay ng mga uri ng insurance na nagbibigay para sa mga obligasyon ng insurer na magbayad ng insurance sa halaga ng bahagyang o buong kabayaran para sa mga karagdagang gastos ng nakaseguro na sanhi ng aplikasyon ng nakaseguro sa mga institusyong medikal para sa mga serbisyong medikal na kasama sa programa ng segurong pangkalusugan. .

Legal, ang ganitong uri ng seguro ay batay sa batas na tumutukoy sa ligal, pang-ekonomiya at organisasyonal na pundasyon ng segurong medikal para sa populasyon ng Russia. Tinitiyak ng batas ang karapatan ng konstitusyon ng mga mamamayan ng Russia sa pangangalagang medikal.

Ang kaugnayan ng paksa ay nakasalalay sa katotohanan na ang segurong pangkalusugan sa Russian Federation ay isang anyo ng panlipunang proteksyon ng mga interes ng populasyon sa pangangalagang pangkalusugan.

Layunin ng pag-aaral– sapilitang sistema ng segurong medikal sa Russian Federation

Paksa ng pag-aaral– mga aktibidad ng kumpanya ng seguro na Ak Bars-Med LLC sa sapilitang sistema ng segurong medikal.

Layunin ng pag-aaral– pag-aaral ng kakanyahan at istraktura ng sapilitang seguro sa kalusugan sa Russian Federation.

Batay sa layunin ng gawain, ang mga sumusunod ay itinakda: mga gawain:

1.Isaalang-alang at pag-aralan ang sistema ng compulsory health insurance sa Russian Federation.

2.Kilalanin ang mga pangunahing kalahok sa compulsory health insurance system at ang pagpopondo nito.

.Pag-aralan ang mga aktibidad ng kumpanya ng seguro na Ak Bars-Med LLC

Upang malutas ang mga problema, ginamit ang mga sumusunod pamamaraan ng pananaliksik: pagsusuri ng siyentipiko at metodolohikal na panitikan; pagmamasid; pagsusuri, synthesis, paghahambing.

1. Mga teoretikal na pundasyon ng sapilitang sistema ng segurong pangkalusugan sa Russian Federation

.1 Pang-ekonomiyang kakanyahan ng compulsory health insurance system sa Russian Federation

Ayon kay Art. 2 Pederal na Batas na may petsang Nobyembre 27, 1992 Blg. 4015-1 (tulad ng binago noong Hulyo 21, 2005) "Sa organisasyon ng negosyo ng seguro sa Russian Federation": "Ang seguro ay isang relasyon upang protektahan ang mga interes ng ari-arian ng mga indibidwal at legal na entity sa paglitaw ng ilang partikular na kaganapan (insured na mga kaganapan) para sa isang account ng mga pondo sa pananalapi na nabuo mula sa mga kontribusyon sa insurance (mga premium ng insurance) na kanilang binabayaran."

Ang compulsory health insurance system (CHI) ay isa sa mga anyo ng panlipunang proteksyon ng mga interes ng populasyon. Ito ay batay sa dalawang batas: "Mga Batayan ng batas ng Russian Federation sa proteksyon ng kalusugan ng mga mamamayan" at ang Batas ng Russian Federation "Sa medikal na seguro ng mga mamamayan sa Russian Federation".

Ang sapilitang medikal na seguro ay isang mahalagang bahagi ng seguro sa lipunan ng estado at nagbibigay sa lahat ng mga mamamayan ng Russian Federation ng pantay na pagkakataon upang makatanggap ng pangangalagang medikal at panggamot na ibinigay sa gastos ng sapilitang segurong medikal sa halaga at sa mga kondisyon na tumutugma sa sapilitang mga programa sa segurong medikal ( Artikulo 1 ng Batas ng Russian Federation na may petsang Hunyo 28, 1991 No. 1499-1 "Sa segurong medikal ng mga mamamayan sa Russian Federation").

Ang layunin ng sapilitang segurong pangkalusugan ay garantiya na ang mga mamamayan ng Russian Federation, sa kaganapan ng isang nakaseguro na kaganapan, ay makakatanggap ng pangangalagang medikal mula sa mga naipon na pondo at mga hakbang sa pag-iwas sa pananalapi. Sa segurong pangkalusugan, ang isang nakasegurong kaganapan ay nauunawaan hindi lamang bilang paglitaw ng isang sakit, ngunit bilang mismong katotohanan ng pagbibigay ng pangangalagang medikal para sa sakit. Ang kompensasyon ng insurance dito ay nasa anyo ng pagbabayad para sa pangangalagang medikal na ibinigay sa populasyon, na binubuo ng isang hanay ng mga partikular na serbisyong medikal (diagnosis, paggamot, pag-iwas). Ang segurong medikal ay isinasagawa sa pamamagitan ng mga pagbabawas mula sa mga kita ng mga negosyo o mga personal na pondo ng populasyon sa pamamagitan ng pagtatapos ng mga naaangkop na kontrata. Ang kontrata ng segurong pangkalusugan ay isang kasunduan sa pagitan ng may-ari ng patakaran at isang organisasyon ng segurong medikal. Ang huli ay nangangako na ayusin at tustusan ang pagkakaloob ng pangangalagang medikal ng isang tiyak na uri at kalidad sa mga taong nakaseguro (o iba pang mga serbisyo alinsunod sa sapilitan o boluntaryong mga programa sa segurong pangkalusugan). Ang segurong medikal sa teritoryo ng Russian Federation ay isinasagawa sa dalawang uri: sapilitan at boluntaryo. Ang sapilitang seguro ay isinasagawa sa pamamagitan ng puwersa ng batas, at ang boluntaryong seguro ay isinasagawa batay sa isang kasunduan na natapos sa pagitan ng may-ari ng patakaran at ng tagaseguro. Ang bawat isa sa mga anyo ng seguro ay may sariling mga katangian.

Dapat mong pangalagaan ang iyong kalusugan, mas maaga mas mabuti. Sa mga bansang may maunlad na ekonomiya sa merkado, ang segurong pangkalusugan ay isa sa pinakamahalagang elemento ng sistema ng pagpapanatili ng kalusugan.

Figure 1 – Mga paksa ng compulsory health insurance

Ang sapilitang medikal na seguro ay batay sa mga sumusunod na pangunahing pang-organisasyon, pang-ekonomiya at legal na mga prinsipyo:

Pangkalahatan. Ang lahat ng mamamayan ng Russian Federation, anuman ang kasarian, edad, katayuan sa kalusugan, lugar ng paninirahan, o antas ng personal na kita, ay may karapatang tumanggap ng mga serbisyong medikal na kasama sa mga programa ng segurong pangkalusugan na sapilitang teritoryo.

Pagka-estado. Ang mga pondo ng sapilitang segurong pangkalusugan ay pag-aari ng estado ng Russian Federation at pinamamahalaan ng mga pondo ng Federal at teritoryal na sapilitang medikal na insurance. Mga dalubhasang organisasyon ng segurong medikal. Ang estado ay kumikilos bilang isang direktang tagaseguro para sa hindi nagtatrabaho na populasyon at nagsasagawa ng kontrol sa pagkolekta, muling pamamahagi at paggamit ng mga sapilitang pondo ng segurong pangkalusugan, tinitiyak ang katatagan ng pananalapi ng sapilitang sistema ng segurong pangkalusugan, at ginagarantiyahan ang katuparan ng mga obligasyon sa mga taong nakaseguro. .

Di-komersyal na kalikasan. Ang lahat ng kita na natanggap mula sa sapilitang pagpapatakbo ng segurong medikal ay ginagamit upang mapunan ang mga reserbang pinansyal ng sapilitang sistema ng segurong pangkalusugan.

Pangako. Ang mga lokal na ehekutibong awtoridad at mga legal na entity (mga negosyo, institusyon, organisasyon, atbp.) ay kinakailangang magbigay ng mga kontribusyon sa isang nakatakdang rate na 3.6% ng pondo ng sahod sa teritoryal na sapilitang pondo ng segurong medikal at sa isang tiyak na paraan, at bilang karagdagan ay tumanggap ng ekonomiya responsibilidad para sa paglabag sa mga tuntunin sa pagbabayad sa anyo ng mga parusa at/o multa.

Pagkakaisa ng lipunan at katarungang panlipunan. Ang lahat ng mamamayan ay may pantay na karapatan na tumanggap ng pangangalagang medikal sa gastos ng sapilitang segurong medikal. Ang mga premium ng insurance at mga pagbabayad para sa sapilitang medikal na seguro ay inililipat para sa lahat ng mga mamamayan, ngunit ang mga mapagkukunang pinansyal ay kinakailangan lamang kapag humingi ng tulong medikal (ang prinsipyo ng "malusog na tao ay nagbabayad para sa may sakit". Ang saklaw at dami ng mga serbisyong ibinibigay ay hindi nakadepende sa ganap na halaga ng mga sapilitang kontribusyon sa segurong medikal.

1.2 Mekanismo para sa pagpapatupad ng compulsory health insurance system sa Russian Federation

Alinsunod sa Batas na ito sa Russia, ang compulsory medical insurance ay estado at unibersal para sa populasyon. Nangangahulugan ito na ang estado, na kinakatawan ng mga lehislatibo at ehekutibong katawan nito, ay tumutukoy sa mga pangunahing prinsipyo ng sapilitang mga organisasyon ng segurong pangkalusugan, nagtatakda ng mga premium na rate, ang hanay ng mga tagaseguro at lumilikha ng mga espesyal na pondo ng estado para sa akumulasyon ng mga kontribusyon para sa sapilitang segurong pangkalusugan. Ang universality ng compulsory medical insurance ay ang magbigay sa lahat ng mamamayan ng pantay na garantisadong pagkakataon na makatanggap ng pangangalagang medikal sa mga halagang itinatag ng mga programa ng sapilitang medikal na insurance ng estado.

Ang pangunahing layunin ng sapilitang medikal na seguro ay upang mangolekta ng mga premium ng seguro at magbigay ng pangangalagang medikal sa lahat ng mga kategorya ng mga mamamayan sa gastos ng mga nakolektang pondo sa mga legal na itinatag na mga kondisyon at sa mga garantisadong halaga. Samakatuwid, ang compulsory medical insurance system ay dapat isaalang-alang mula sa dalawang punto ng view. Sa isang banda, ito ay isang mahalagang bahagi ng sistema ng proteksyong panlipunan ng estado kasama ng pensiyon, segurong panlipunan at seguro sa kawalan ng trabaho. Sa kabilang banda, ang compulsory medical insurance ay isang mekanismong pinansyal para sa pagbibigay ng karagdagang pondo sa mga alokasyon ng badyet para sa pagpopondo sa pangangalagang pangkalusugan at pagbabayad para sa mga serbisyong medikal. Dapat tandaan na ang saklaw ng compulsory medical insurance ay kinabibilangan lamang ng pangangalagang medikal para sa populasyon. Ang pagbabayad ng mga kita na nawala sa panahon ng karamdaman ay isinasagawa sa loob ng balangkas ng isa pang sistema ng estado - segurong panlipunan at hindi paksa ng sapilitang segurong medikal.

Sa batayan ng Basic Program, ang teritoryal na sapilitang programa sa segurong medikal ay binuo sa mga nasasakupan na entidad ng Russian Federation, ang dami ng mga serbisyong medikal na ibinigay, na hindi maaaring mas mababa sa dami na itinatag ng Basic Compulsory Medical Insurance Program. Gayunpaman, sa pagsasagawa, ang halaga ng mga programang teritoryal ay kailangang matukoy batay hindi sa mga pamantayang itinakda sa Pangunahing Programa, ngunit sa halaga ng mga mapagkukunang pinansyal na nakolekta ng mga pondong teritoryo para sa pagpapatupad ng sapilitang segurong pangkalusugan sa isang partikular na teritoryo ng isang constituent entity ng Russian Federation.

Ang sapilitang sistema ng seguro sa kalusugan ay nilikha upang matiyak ang mga karapatan sa konstitusyon ng mga mamamayan na makatanggap ng libreng pangangalagang medikal, na nakasaad sa Artikulo 41 ng Konstitusyon ng Russian Federation.

Ang seguro sa kalusugan ay isang uri ng panlipunang proteksyon ng mga interes ng populasyon sa pangangalagang pangkalusugan.

Ang pinakamahalagang regulasyong ligal na batas na kumokontrol sa sapilitang seguro sa kalusugan ay ang Batas ng Russian Federation "Sa Medikal na Seguro ng mga Mamamayan sa Russian Federation", na pinagtibay noong 1991. Mula sa sandaling ito, nagsimula ang pagbuo ng isang bagong sangay ng pangangalagang pangkalusugan - gamot sa seguro.

Itinatag ng batas ang ligal, pang-ekonomiya at organisasyonal na pundasyon ng segurong pangkalusugan para sa populasyon sa Russian Federation, nakilala ang sapilitang seguro sa kalusugan bilang isa sa mga pinagmumulan ng financing ng mga institusyong medikal at inilatag ang pundasyon para sa paglikha ng isang modelo ng seguro ng financing ng pangangalagang pangkalusugan. sa bansa.

Ang sapilitang seguro sa kalusugan ay isang mahalagang bahagi ng segurong panlipunan ng estado at nagbibigay sa lahat ng mga mamamayan ng Russian Federation ng pantay na pagkakataon upang makatanggap ng pangangalagang medikal at parmasyutiko na ibinibigay sa gastos ng sapilitang segurong pangkalusugan sa halaga at sa mga kondisyong naaayon sa mga programa ng sapilitang seguro sa kalusugan.

Upang ipatupad ang patakaran ng estado sa larangan ng compulsory health insurance para sa mga mamamayan, nilikha ang Federal at territorial compulsory health insurance funds.

Paano nabuo ang mga sapilitang pondo ng segurong medikal upang tustusan ang pangangalagang medikal?

Ang mga mapagkukunang pinansyal ng sapilitang pondo ng segurong medikal ay nabuo mula sa bahagi ng pinag-isang buwis sa lipunan sa mga rate na itinatag ng batas ng Russian Federation, bahagi ng pinag-isang buwis sa imputed na kita para sa ilang mga uri ng aktibidad sa halagang itinatag ng batas, insurance mga kontribusyon para sa sapilitang medikal na seguro ng hindi nagtatrabaho na populasyon na binayaran ng mga ehekutibong awtoridad ng mga nasasakupang entity ng Russian Federation, lokal na pamamahala sa sarili, na isinasaalang-alang ang teritoryal na sapilitang programa sa segurong pangkalusugan sa loob ng mga limitasyon ng mga pondong ibinigay para sa mga nauugnay na badyet para sa pangangalagang pangkalusugan , iba pang mga kita na ibinigay ng batas ng Russian Federation.

Mga mapagkukunan ng financing ng pangangalagang medikal.

Pederal na Batas ng Russian Federation na may petsang Disyembre 29, 2006 No. 258-FZ "Sa Mga Pagbabago sa Ilang Mga Batas sa Pambatasan ng Russian Federation na May kaugnayan sa Pagpapabuti ng Paghihiwalay ng mga Kapangyarihan", na epektibo noong Enero 1, 2008, tinukoy ang listahan ng mga uri ng medikal pangangalagang ibinibigay sa mga mamamayan sa loob ng balangkas ng mga garantiya ng estado. Kasama na ngayon ang pangunahing pangangalagang pangkalusugan, emerhensiyang pangangalagang medikal, emerhensiyang pangangalagang medikal, kabilang ang dalubhasa (sanitary at aviation), espesyal na pangangalagang medikal, kabilang ang high-tech. Tinutukoy ng batas ang mga pinagmumulan ng financing.

Ang mga pondo ng sapilitang segurong pangkalusugan ay nagbabayad para sa pangangalagang medikal na ibinigay alinsunod sa pangunahing programa ng sapilitang medikal na insurance, na isang mahalagang bahagi ng Programa ng Mga Garantiya ng Estado at nagbibigay para sa pangunahing pangangalagang pangkalusugan, dalubhasa (maliban sa high-tech) na pangangalagang medikal, bilang pati na rin ang pagkakaloob ng mga kinakailangang gamot alinsunod sa batas. ng Russian Federation sa mga kaso ng mga sakit (maliban sa mga sakit na nakukuha sa pakikipagtalik, tuberculosis, impeksyon sa HIV at acquired immunodeficiency syndrome), mga pinsala, pagkalason, congenital anomalya (malformations), deformation at mga sakit sa chromosomal, sa panahon ng pagbubuntis, panganganak, postpartum period, pagpapalaglag , ilang mga kondisyon na nangyayari sa mga bata sa panahon ng perinatal.

Ang mga alokasyon ng badyet mula sa pederal na badyet ay nagbibigay ng:

1.Ang espesyal na pangangalagang medikal na ibinibigay sa mga pederal na institusyong medikal, ang listahan kung saan ay inaprubahan ng executive body na pinahintulutan ng Pamahalaan ng Russian Federation;

2.Ang high-tech na pangangalagang medikal na ibinibigay sa mga medikal na organisasyon alinsunod sa pagtatalaga ng estado, na nabuo sa paraang tinutukoy ng Ministry of Health at Social Development ng Russia;

.Ang pangangalagang medikal na ibinigay ng mga pederal na batas para sa ilang mga kategorya ng mga mamamayan, na ibinigay alinsunod sa itinatag na pagtatalaga ng estado at sa paraang tinutukoy ng Pamahalaan ng Russian Federation;

.Karagdagang mga hakbang para sa pagbuo ng preventive na pangangalagang medikal (klinikal na pagsusuri ng mga ulila at mga bata sa mahirap na mga sitwasyon sa buhay na nananatili sa mga institusyong inpatient, karagdagang medikal na pagsusuri ng mga nagtatrabahong mamamayan, pagbabakuna ng mga mamamayan, maagang pagsusuri ng ilang mga sakit) alinsunod sa batas ng Russian Federation;

5.Karagdagang pangangalagang medikal na ibinibigay ng mga lokal na general practitioner, mga lokal na pediatrician, mga general practitioner (mga doktor ng pamilya), mga lokal na nars, mga lokal na general practitioner, mga lokal na nars, mga lokal na pediatrician, mga nars ng mga pangkalahatang practitioner (mga doktor ng pamilya) ng mga institusyon ng pederal na pamahalaan sa ilalim ng hurisdiksyon ng Pederal na Ahensyang Medikal at Biyolohikal;

6.Karagdagang pangangalagang medikal na ibinibigay ng mga lokal na general practitioner, mga lokal na pediatrician, mga general practitioner (mga doktor ng pamilya), mga lokal na nars, mga lokal na general practitioner, mga lokal na nars, mga lokal na pediatrician, mga nars ng mga pangkalahatang practitioner (mga doktor ng pamilya) ng mga institusyon ng pangangalagang pangkalusugan mga munisipalidad na nagbibigay ng pangunahing pangangalaga sa kalusugan ( at sa kanilang kawalan, ang mga may-katuturang institusyon ng pangangalagang pangkalusugan ng nasasakupan na entity ng Russian Federation), napapailalim sa paglalagay ng isang municipal order para sa pagkakaloob ng pangunahing pangangalagang pangkalusugan sa mga institusyong ito;

.Pang-emergency na pangangalagang medikal, pati na rin ang pangunahing pangangalagang pangkalusugan at espesyal na pangangalagang medikal na ibinibigay ng mga institusyon ng pederal na pamahalaan na nasasakupan ng Federal Medical and Biological Agency, mga empleyado ng mga organisasyong kasama sa listahan ng mga organisasyon ng ilang mga industriya na may partikular na mapanganib na mga kondisyon sa pagtatrabaho, pati na rin ang populasyon ng mga saradong pormasyon ng administratibo-teritoryo, mga lungsod ng agham ng Russian Federation, mga teritoryo na may pisikal, kemikal at biological na mga kadahilanan na mapanganib sa kalusugan ng tao, maliban sa mga gastos na tinustusan ng sapilitang seguro sa kalusugan;

.Mga gamot na inilaan para sa paggamot ng mga pasyente na may malignant neoplasms ng lymphoid, hematopoietic at mga kaugnay na tisyu, cystic fibrosis, pituitary dwarfism, Gaucher disease, multiple sclerosis, gayundin pagkatapos ng organ transplant at (o) ayon sa listahan ng mga gamot na inaprubahan ng Gobyerno ng Russian Federation.

Dapat tandaan na ang pagkakaloob ng high-tech na pangangalagang medikal sa mga mamamayan ay isinasagawa sa gastos ng pederal na badyet alinsunod sa itinatag na pagtatalaga ng estado at sa paraang tinutukoy ng executive body na pinahintulutan ng Gobyerno ng Russian Federation sa anumang espesyal na organisasyong medikal, anuman ang anyo ng pagmamay-ari at antas ng subordination. Alinsunod sa Bahagi 6 ng Artikulo 51 ng Pederal na Batas ng Nobyembre 29, 2010 No. 326-FZ "Sa Sapilitang Seguro sa Kalusugan sa Russian Federation," ang pinansiyal na suporta para sa high-tech na pangangalagang medikal ay isinasagawa sa gastos ng sapilitang kalusugan mga pondo ng insurance mula Enero 1, 2015.

Ayon sa Bahagi 5 ng Artikulo 51 ng Pederal na Batas ng Nobyembre 29, 2010 No. 326-FZ "Sa Sapilitang Medikal na Seguro sa Russian Federation," pinansiyal na suporta para sa emerhensiyang pangangalagang medikal (maliban sa dalubhasang (sanitary at aviation) emergency pangangalagang medikal) ay isinasagawa sa gastos ng sapilitang segurong medikal noong Enero 1, 2013. Ang pamamaraan para sa paglilipat ng mga alokasyon ng badyet mula sa mga badyet ng sistema ng badyet ng Russian Federation sa mga badyet ng sapilitang pondo ng segurong medikal para sa pinansiyal na pagkakaloob ng emerhensiyang pangangalagang medikal (maliban sa dalubhasang (sanitary at aviation) na pangangalagang medikal) ay itinatag ng pederal na batas, na tumutukoy sa laki ng insurance premium taripa para sa compulsory medical insurance ng hindi nagtatrabaho na populasyon.

Ang mga paggasta ng mga badyet ng mga nasasakupang entidad ng Russian Federation ay kinabibilangan ng:

Espesyalista (sanitary at aviation) emergency na pangangalagang medikal. Ang dalubhasang pangangalagang medikal na ibinibigay sa mga dispensaryo ng oncology (sa mga tuntunin ng nilalaman), sa mga dermatovenerological, anti-tuberculosis, mga dispensaryo sa paggamot sa droga at iba pang dalubhasang institusyong medikal ng mga nasasakupan na entity ng Russian Federation, na kasama sa hanay ng mga institusyong pangangalaga sa kalusugan na inaprubahan ng Ministri. of Health and Social Development ng Russian Federation, para sa mga sakit na sexually transmitted disease, tuberculosis, HIV infection at acquired immunodeficiency syndrome, mental at behavioral disorder, kabilang ang mga nauugnay sa paggamit ng mga psychoactive substance;

Ang high-tech na pangangalagang medikal na ibinibigay sa mga institusyong medikal ng mga nasasakupang entity ng Russian Federation bilang karagdagan sa pagtatalaga ng estado na nabuo sa paraang tinutukoy ng Ministry of Health at Social Development ng Russia;

Mga gamot alinsunod sa:

1.Sa isang listahan ng mga pangkat ng populasyon at mga kategorya ng mga sakit para sa paggamot ng outpatient kung saan ang mga gamot at produktong medikal ay ibinibigay nang walang bayad ayon sa mga reseta ng doktor, kabilang ang pagkakaloob ng mga mamamayan ng mga gamot na inilaan para sa mga pasyente na may hemophilia, cystic fibrosis, pituitary dwarfism, Gaucher disease, malignant neoplasms ng lymphoid, hematopoietic at nauugnay sa kanila na mga tisyu, multiple sclerosis, pati na rin pagkatapos ng paglipat ng mga organo at (o) mga tisyu, na isinasaalang-alang ang mga gamot na ibinigay para sa listahan na inaprubahan ng Pamahalaan ng Russian Federation;

2.Na may listahan ng mga pangkat ng populasyon para sa paggamot sa outpatient kung saan ang mga gamot ay ibinibigay ayon sa mga reseta ng doktor na may 50 porsiyentong diskwento mula sa mga libreng presyo.

.Sa gastos ng mga paglalaan ng badyet mula sa mga lokal na badyet, maliban sa mga munisipalidad, ang pangangalagang medikal sa populasyon kung saan, alinsunod sa batas ng Russian Federation, ay ibinibigay ng mga institusyon ng pederal na pamahalaan na nasa ilalim ng Federal Medical and Biological Agency, ang ang mga sumusunod ay ibinigay:

.Pang-emerhensiyang pangangalagang medikal, maliban sa dalubhasa (sanitary at aviation);

.Pangunahing pangangalagang pangkalusugan na ibinibigay sa mga mamamayan para sa mga sakit na nakukuha sa pakikipagtalik, tuberculosis, mga sakit sa pag-iisip at pag-uugali, kabilang ang mga nauugnay sa paggamit ng mga psychoactive substance.

Alinsunod sa batas ng Russian Federation, ang mga gastos ng mga nauugnay na badyet ay kinabibilangan ng pagkakaloob ng mga medikal na organisasyon na may mga gamot at iba pang paraan, mga produktong medikal, immunobiological na paghahanda at mga disinfectant, donasyon ng dugo at mga bahagi nito.

Bilang karagdagan, sa gastos ng mga pamumuhunan sa badyet ng pederal na badyet, ang mga badyet ng mga nasasakupang entidad ng Russian Federation at mga lokal na badyet, pangangalagang medikal at iba pang mga serbisyo ay ibinibigay sa inireseta na paraan sa mga institusyong medikal na kasama sa hanay ng mga institusyong pangangalaga sa kalusugan na inaprubahan ng ang Ministri ng Kalusugan at Pag-unlad ng Panlipunan ng Russian Federation, gayundin sa mga organisasyong medikal na hindi nakikilahok sa pagpapatupad ng teritoryal na sapilitang programa sa segurong medikal.

Sino ang namamahala sa sapilitang mga pondo ng segurong pangkalusugan?

Ang mga pondo ng sapilitang medikal na seguro ay pinamamahalaan ng Federal Compulsory Medical Insurance Fund at mga teritoryal na compulsory medical insurance na pondo, na nilikha batay sa "Mga Regulasyon sa Federal Compulsory Medical Insurance Fund" at ang "Mga Regulasyon sa Territorial Compulsory Medical Insurance Fund" , na inaprubahan ng Resolution of the Supreme Council of the Russian Federation No. 4543-1 ng Pebrero 24. 93 taong gulang.

Ang mga probisyon sa sapilitang mga pondo ng segurong pangkalusugan ay batay sa isang legal na istruktura na isinasaalang-alang ang karanasan sa mundo sa pinakamabisang proteksyon ng mga pampublikong pondo mula sa maling paggamit. Ang paglikha ng sapilitang mga pondo ng segurong medikal ay ginagawang posible upang matiyak ang mga kondisyon sa pananalapi para sa pagpapanatili ng libreng pangangalagang medikal para sa mga mamamayan.

Pagpopondo sa sapilitang sistema ng segurong pangkalusugan sa Russian Federation.

Figure 1 – Mga daloy ng pananalapi sa compulsory health insurance system

Ang mga mapagkukunang pinansyal ng sapilitang sistema ng segurong medikal ng estado ay nabuo sa pamamagitan ng mga naka-target na mandatoryong pagbabayad mula sa mga may hawak ng patakaran:

Ang mga pondo ay inilalaan mula sa mga badyet ng mga nasasakupang entity ng Russian Federation para sa sapilitang medikal na seguro para sa hindi nagtatrabaho na populasyon (mga bata, mag-aaral, mag-aaral, pensiyonado, walang trabaho, atbp.). Ang mga awtoridad ng gobyerno sa mga rehiyon ay may pananagutan sa pagbabayad.

Ang mga nagbabayad ng compulsory medical insurance premium para sa mga nagtatrabahong mamamayan ay mga employer. Ang mga rate ng premium ng insurance ay nakatakda sa antas ng pederal. Hanggang 2001, umabot sila sa 3.6% ng sahod ng nakaseguro. Mula noong 01/01/2002, ang mga premium ng insurance para sa sapilitang segurong pangkalusugan para sa mga nagtatrabahong mamamayan ay kasama sa pinag-isang buwis sa lipunan, na pinagsasama rin ang mga kontribusyon ng mga employer sa Pension Fund at Social Insurance Fund.

Upang kalkulahin ang rate ng buwis (sapilitang kontribusyon sa segurong medikal), ginagamit nila ang tinatawag na regressive scale, ayon sa kung saan ang pamamaraan para sa pagtukoy ng base ng buwis para sa bawat empleyado ay nagbabago. Isinasaalang-alang nito ang laki ng organisasyon (enterprise), kita ng empleyado, atbp. Gayunpaman, para sa karamihan ng mga manggagawa na may average na kita na hanggang 100,000 rubles. bawat taon, ang mga kontribusyon sa compulsory medical insurance ay nanatiling hindi nagbabago: 3.6% ng sahod - 3.4% - sa territorial fund at 0.2% sa Federal Compulsory Medical Insurance Fund.

Figure 3 – Dynamics ng bahagi ng mga asset ng mga organisasyon at insurance premium

Nagbabayad ang mga organisasyon ng medikal na insurance para sa pagkakaloob ng pangangalagang medikal (sa ilalim ng sapilitang programa ng segurong medikal) sa nakaseguro, na ibinibigay ng mga institusyong medikal na tumatakbo sa sapilitang sistema ng segurong medikal.

Sa kasalukuyan, maraming paraan ang ginagamit upang magbayad para sa mga serbisyong medikal.

Upang magbayad para sa paggamot sa mga ospital, ang mga sumusunod ay ginagamit:

1)pagbabayad ayon sa mga pagtatantya ng gastos;

2)average na gastos ng isang ginagamot na pasyente;

)para sa ginagamot na pasyente ayon sa mga klinikal at istatistikal na grupo (CSG) o mga pamantayang medikal at pang-ekonomiya (MES);

)sa bilang ng mga araw ng kama;

Ang pagbabayad para sa paggamot sa mga klinika ng outpatient ay ginawa sa pamamagitan ng:

)ayon sa mga pagtatantya ng gastos;

2)ayon sa average per capita standard;

)para sa mga indibidwal na serbisyo;

)para sa ginagamot na pasyente;

)pinagsamang paraan ng pagbabayad.

Sa kasalukuyan, walang pinag-isang sistema ng pagbabayad para sa mga serbisyong medikal sa compulsory medical insurance system. Ang sitwasyong ito ay tipikal para sa panahon ng paglipat sa organisasyon ng sapilitang medikal na seguro. Ngayon, itinuturing ng mga eksperto ang pagbabayad para sa ginagamot na pasyente bilang ang pinakamabisang paraan upang magbayad para sa mga serbisyong medikal, ibig sabihin, tapos na kaso ng paggamot.

Ang pagsasanay ng pagpapatupad ng sapilitang medikal na seguro sa mga nasasakupang entidad ng Russian Federation ay nagpapakita na sa kasalukuyan ay hindi pa posible na makamit ang ganap na pagsunod sa mga gumaganang teritoryal na sapilitang sistema ng segurong medikal sa mga kinakailangan ng batas.

1.3 Mga pangunahing kalahok sa compulsory health insurance system

Ang compulsory health insurance ay isang uri ng compulsory social insurance, na isang sistema ng mga legal, pang-ekonomiya at organisasyonal na mga hakbang na nilikha ng estado na naglalayong tiyakin, sa paglitaw ng isang nakaseguro na kaganapan, mga garantiya ng libreng pangangalagang medikal sa taong nakaseguro sa gastos ng sapilitang mga pondo ng segurong pangkalusugan sa loob ng sapilitang programa ng segurong pangkalusugan sa teritoryo at sa mga kaso na itinatag ng Pederal na Batas na ito sa loob ng balangkas ng pangunahing programa ng sapilitang segurong pangkalusugan;

Ang mga paksa ng segurong pangkalusugan ay: mga taong nakaseguro, mga may hawak ng patakaran at ang Federal Fund.

Ang mga taong nakaseguro ay mga mamamayan ng Russian Federation, mga dayuhang mamamayan na permanente o pansamantalang naninirahan sa Russian Federation, mga taong walang estado (maliban sa mga highly qualified na espesyalista at miyembro ng kanilang mga pamilya alinsunod sa Federal Law ng Hulyo 25, 2002 No. 115- FZ "Sa legal na katayuan ng mga dayuhang mamamayan sa Russian Federation"), pati na rin ang mga taong may karapatan sa pangangalagang medikal alinsunod sa Pederal na Batas "Sa Mga Refugee" (Tingnan ang Appendix 4):

) nagtatrabaho sa ilalim ng isang kontrata sa pagtatrabaho o kontrata ng batas sibil, ang paksa kung saan ay ang pagganap ng trabaho, pagkakaloob ng mga serbisyo, pati na rin sa ilalim ng kasunduan sa order ng may-akda o isang kasunduan sa lisensya;

) na mga miyembro ng mga negosyong magsasaka (sakahan);

) mga mamamayang walang trabaho:

at) ibang mga mamamayan na hindi nagtatrabaho sa ilalim ng isang kontrata sa pagtatrabaho at hindi tinukoy sa mga subparagraph na "a" - "e" ng talatang ito, maliban sa mga tauhan ng militar at mga taong katumbas sa kanila sa organisasyon ng pangangalagang medikal (Tingnan ang Appendix 4).

Mga may hawak ng patakaran:

b) mga organisasyon;

6) mga indibidwal na negosyante, notaryo at abogado na nakikibahagi sa pribadong pagsasanay.

Ang nakaseguro para sa mga hindi nagtatrabaho na mamamayan na tinukoy sa talata 5 ay ang mga ehekutibong awtoridad ng mga nasasakupan na entidad ng Russian Federation, na pinahintulutan ng pinakamataas na ehekutibong awtoridad ng mga nasasakupan na entidad ng Russian Federation. Ang mga insurer na ito ay nagbabayad ng mga premium ng insurance para sa sapilitang medikal na seguro ng hindi nagtatrabaho na populasyon.

Pederal na Pondo.

Ang insurer para sa compulsory health insurance ay ang Federal Fund bilang bahagi ng pagpapatupad ng basic compulsory health insurance program.

Ang Federal Fund ay isang non-profit na organisasyon na nilikha ng Russian Federation alinsunod sa Federal Law na ito upang ipatupad ang patakaran ng estado sa larangan ng compulsory health insurance.

Mga kalahok ng compulsory medical insurance system:

) Pondo ng teritoryo.

Ang mga pondo ng teritoryo ay mga non-profit na organisasyon na nilikha ng mga constituent entity ng Russian Federation alinsunod sa Pederal na Batas No. 326-FZ ng Nobyembre 29, 2010 "Sa Sapilitang Seguro sa Pangkalusugan sa Russian Federation" (mula rito ay tinutukoy bilang Federal Law) sa ipatupad ang patakaran ng estado sa larangan ng sapilitang segurong medikal sa mga teritoryo ng mga nasasakupang entidad ng Russian Federation.

Isagawa ang:

A) magkahiwalay na kapangyarihan ng insurer hinggil sa pagpapatupad ng teritoryal na compulsory health insurance programs sa loob ng balangkas ng basic compulsory health insurance program alinsunod sa Federal Law na ito.

b) pamamahala ng mga sapilitang pondo ng seguro sa medikal sa teritoryo ng isang nasasakupang entidad ng Russian Federation, na nilayon upang matiyak ang mga garantiya ng libreng pagkakaloob ng pangangalagang medikal sa mga taong nakaseguro sa loob ng balangkas ng sapilitang mga programa sa segurong medikal at upang matiyak ang pagpapatuloy ng pananalapi ng sapilitang medikal insurance sa teritoryo ng isang constituent entity ng Russian Federation.

Ginagamit ng Pondo ng Teritoryo ang mga sumusunod na kapangyarihan ng insurer:

.nakikilahok sa pagbuo ng mga teritoryal na programa ng mga garantiya ng estado ng libreng pagkakaloob ng pangangalagang medikal sa mga mamamayan at pagpapasiya ng mga taripa para sa pagbabayad para sa pangangalagang medikal sa teritoryo ng isang constituent entity ng Russian Federation;

2.nag-iipon ng mga sapilitang pondo ng segurong medikal at pinamamahalaan ang mga ito, nagbibigay ng pinansiyal na suporta para sa pagpapatupad ng mga programang teritoryal na sapilitang medikal na seguro sa mga nasasakupang entidad ng Russian Federation, bumubuo at gumagamit ng mga reserba upang matiyak ang pinansiyal na pagpapanatili ng sapilitang medikal na seguro sa paraang itinatag ng Federal Pondo;

.tinitiyak ang mga karapatan ng mga mamamayan sa larangan ng sapilitang seguro sa kalusugan, kabilang ang sa pamamagitan ng pagsubaybay sa dami, timing, kalidad at kondisyon ng pangangalagang medikal, na nagpapaalam sa mga mamamayan tungkol sa pamamaraan para sa pagtiyak at pagprotekta sa kanilang mga karapatan alinsunod sa Pederal na Batas na ito;

.nagsasagawa ng kontrol sa paggamit ng mga sapilitang pondo ng segurong pangkalusugan ng mga organisasyong medikal ng seguro at mga organisasyong medikal, kabilang ang pagsasagawa ng mga inspeksyon at pag-audit;

.nangongolekta at nagpoproseso ng data mula sa mga personalized na talaan ng impormasyon tungkol sa mga taong nakaseguro at mga personal na talaan ng impormasyon tungkol sa pangangalagang medikal na ibinigay sa mga taong nakaseguro alinsunod sa batas ng Russian Federation.

Ang pondo ng teritoryo sa lugar ng pagkakaloob ng pangangalagang medikal ay nagbabayad para sa pangangalagang medikal na ibinigay sa mga taong nakaseguro sa labas ng teritoryo ng nasasakupan na entity ng Russian Federation kung saan inisyu ang sapilitang patakaran sa segurong medikal, sa halagang itinatag ng pangunahing sapilitang medikal. programa ng seguro, hindi lalampas sa 25 araw mula sa petsa ng pagsusumite ng organisasyon ng medikal na invoice, na isinasaalang-alang ang mga resulta ng pagsubaybay sa mga volume, tiyempo, kalidad at kondisyon ng pangangalagang medikal. Ang pondo ng teritoryo ng paksa ng Russian Federation, kung saan inisyu ang sapilitang patakaran sa segurong medikal, ay binabayaran ang mga pondo sa pondo ng teritoryo sa lugar ng pangangalagang medikal nang hindi lalampas sa 25 araw mula sa petsa ng pagtanggap ng invoice na ipinakita ng pondo ng teritoryo sa lugar ng pangangalagang medikal, alinsunod sa mga taripa para sa pagbabayad ng pangangalagang medikal, na itinatag para sa organisasyong medikal na nagbigay ng pangangalagang medikal, na isinasaalang-alang ang mga resulta ng pagsubaybay sa mga volume, tiyempo, kalidad at kondisyon ng pagbibigay ng pangangalagang medikal .

Mga organisasyon ng segurong medikal na tumatakbo sa larangan ng sapilitang segurong medikal.

Mga organisasyong pang-medikal na insurance (IMOs) na may lisensyang inisyu ng pederal na ehekutibong katawan na nagsasagawa ng kontrol at pangangasiwa ng mga tungkulin sa larangan ng mga aktibidad sa seguro. Ang mga detalye ng paglilisensya sa mga aktibidad ng mga organisasyon ng segurong medikal ay tinutukoy ng Pamahalaan ng Russian Federation.

Isagawa ang:

A) magkahiwalay na kapangyarihan ng insurer alinsunod sa Federal Law at ang kasunduan sa pinansiyal na suporta para sa compulsory health insurance na natapos sa pagitan ng territorial fund at ng medical insurance organization.

b) ang mga aktibidad nito sa larangan ng compulsory health insurance batay sa isang kasunduan sa financial support para sa compulsory health insurance, isang kasunduan para sa probisyon at pagbabayad ng pangangalagang medikal sa ilalim ng compulsory health insurance, na natapos sa pagitan ng isang medical insurance organization at isang medical organization.

Upang mas ganap na maipatupad ang mga gawaing nakapaloob sa iminungkahing panukalang batas, kinakailangan na pagtugmain ang balangkas ng regulasyon sa mga antas ng pederal at rehiyon sa sistema ng pangangalagang pangkalusugan at pagpopondo nito. Ang sistema ng kontrol sa pananalapi ay dapat ding mapabuti at ang sistema ng pag-uulat ay dapat na streamlined. Sa wakas, ang mga mekanismo ng arbitrasyon at pamamagitan ay dapat gawin upang malutas ang mga sitwasyon ng salungatan sa pagitan ng mga nakasegurong mamamayan, sapilitang organisasyon ng segurong pangkalusugan at mga tagapagbigay ng serbisyong medikal.

Hindi. Direksyon Mga taon ng pagpapatupad Mga inaasahang resulta 1. Unti-unting paglipat sa isang bagong sistema ng sapilitang segurong pangkalusugan: (panahon ng transisyon 2005-2008): Pagpapakilala ng bagong sapilitang sistema ng segurong medikal: 2005-2008 Pagtitiyak ng balanse ng kita ng sapilitang medikal sistema ng seguro at mga obligasyon nito na magbigay ng garantisadong pangangalagang medikal sa mga nakasegurong mamamayan sa mga rehiyon ng Russian Federations na papasok sa mga multilateral na kasunduan; pagtiyak ng pantay na pag-access para sa mga mamamayan na makatanggap ng pangangalagang medikal sa loob ng balangkas ng pangunahing sapilitang programa sa segurong medikal; pagtiyak ng transparency ng mga daloy ng pananalapi at makatwirang paggamit ng mga mapagkukunan ng compulsory medical insurance system; paglikha ng isang pinag-isang sistema ng personalized na accounting na may pagbuo ng mga indibidwal na personal na account; pagpapasiya ng isang solong taripa ng premium ng seguro para sa mga hindi nagtatrabaho na mamamayan sa isang halaga na nagsisiguro sa katuparan ng mga obligasyon ng estado sa loob ng balangkas ng pangunahing sapilitang programa sa segurong medikal para sa pagkakaloob ng libreng pangangalagang medikal; sa 25 na mga entidad ng Russian Federation na nagtapos ng mga multilateral na kasunduan sa co-financing ng hindi nagtatrabaho na populasyon; 2005 sa 47 constituent entity ng Russian Federation ng Russian Federation na nagtapos ng mga multilateral na kasunduan sa co-financing ng hindi nagtatrabaho na populasyon; 2006 sa 69 na constituent entity ng Russian Federation ng Russian Federation na pumasok sa mga multilateral na kasunduan sa co-financing ng hindi nagtatrabaho na populasyon, 2007 lahat ng constituent entity ng Russian Federation 20082. Pagsubaybay sa mga institusyong pangkalusugan 2004 Paghahanda ng mga panukala para sa phased optimization ng network ng mga organisasyong medikal, mga pagbabago sa mga pormang pang-organisasyon at legal 3. Pagsasagawa ng isang hanay ng mga hakbang upang ma-optimize ang network ng mga organisasyong medikal. repurposing. bawasan at muling gamitin ang humigit-kumulang 15% ng mga hindi mahusay na pagpapatakbo ng mga ospital, na dinadala ang rate ng mga kama sa bawat 100 libong populasyon noong 2004-2006 mula 113 hanggang 110; noong 2007-2008 - hanggang 90-100, at sa 2010 hanggang 80-85 na kama; Pagbabago ng katayuan ng isang makabuluhang bahagi ng mga institusyong medikal sa estado (munisipal) na mga non-profit na organisasyon, mga autonomous na non-profit na organisasyon. Ito ay magpapahintulot sa amin na lumipat mula sa isang sistema ng pagdidirekta ng mga pondo para sa pagpapanatili ng mga pasilidad ng pangangalagang pangkalusugan patungo sa pagbabayad para sa dami ng pangangalagang medikal para sa isang partikular na pasyente. Unti-unting pagbuo ng isang mapagkumpitensyang kapaligiran, rasyonalisasyon ng mga gastos at pagpapabuti ng kalidad ng mga serbisyo, tinitiyak ang pagkakaroon ng kalidad ng pangangalagang medikal sa lahat ng mamamayan ng bansa. Pagbabago sa organisasyonal at legal na anyo ng pangunahing bahagi ng mga institusyon ng estado (munisipyo) 2005- 20074. Pagtaas ng kahusayan sa istruktura ng sistema ng pangangalagang pangkalusugan, paglikha at pagpapatupad ng isang sistema ng mga teknolohiyang palitan ng ospital. Pagbabago ng istraktura ng mga gastos sa pangangalagang pangkalusugan na may pagbabago sa diin sa pangangalaga sa outpatient 2004-2010 Ito ay magbibigay-daan: upang mabawasan ang dami ng pangangalagang medikal sa inpatient noong 2005-2006 ng 3-5%, noong 2007-2008 ng 10-15%, noong 2009-2010 hanggang 30 – 35 porsiyento; dagdagan ang dami ng pangangalaga sa outpatient sa mga yugto sa itaas ng 5-9%, ayon sa pagkakabanggit; 18-26%; hanggang 55 porsiyento, na may kaukulang muling pamamahagi ng pondo para sa mga ganitong uri ng pangangalagang medikal. Differentiation ng mga hospital bed depende sa intensity ng diagnostic at treatment process 5. Phased introduction of medical and economic standards sa bagong sistema ng compulsory health insurance 2005-2008 Introduction of medical and economic standards of medical care, pagtukoy ng isang katanggap-tanggap sa lipunan at teknolohikal na mahusay na minimum ng pangangalagang medikal para sa bawat sakit, ay magbibigay-daan sa iyo na i-optimize ang mga gastos para sa sapilitang programa sa segurong medikal; Phased recalculation ng compulsory medical insurance programs habang ipinakilala ang mga medikal at pang-ekonomiyang pamantayan. Efficiency at transparency ng paggamit ng financial resources ng compulsory medical insurance system 6. Development of primary health care 2004-2008 Introduction of general medical practices (family doctor), development of health care 7. Introduction of new mechanisms for combining boluntaryo at sapilitang segurong pangkalusugan. 2006-2007 Pag-akit ng mga karagdagang pinagkukunan ng financing para sa pagbabayad ng mga serbisyong medikal. 8. Paglipat ng mga benepisyo para sa probisyon ng gamot ng ilang kategorya ng populasyon sa target na tulong panlipunan. 2005-2006 Pagbawas ng mga gastusin sa badyet. 9. Malawakang pagpapakilala ng isang formulary system para sa probisyon ng gamot ng mga institusyong medikal. 2005-2007 Pagbabawas ng mga gastos sa mga institusyong inpatient. ng badyet na bahagi ng Programa ng Mga Garantiya ng Estado. Pagtaas ng kahusayan ng paggamit ng mga mapagkukunang pinansyal, materyal at paggawa, pagbuo ng isang mapagkumpitensyang kapaligiran 11. Pagpapakilala ng mga bagong paraan ng suweldo para sa mga manggagawang medikal 2005-2007 Ang pagbabago ng mga institusyong medikal sa iba pang mga organisasyonal at legal na anyo ay magtataas ng sahod ng mga manggagawang medikal. 12. Pag-unlad ng sektor ng mga binabayarang serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan. Pakikilahok ng mga mamamayan sa co-financing ng medikal

2. Inilapat na mga aspeto ng pagpapatupad ng sapilitang sistema ng segurong pangkalusugan sa Russian Federation gamit ang halimbawa ng kompanya ng seguro na AK Bars-Med LLC

2.1 Maikling paglalarawan ng kumpanya ng seguro Ak Bars-Med LLC

Ang kompanya ng seguro na AK BARS-Med LLC ay itinatag noong 2004. Ang mga pangunahing lugar ng aktibidad ay sapilitan at boluntaryong segurong pangkalusugan. Ang awtorisadong kapital ng kumpanya ay 150 milyong rubles. Mula noong 2004, higit sa 3.2 milyong tao ang ipinagkatiwala ang kanilang kalusugan sa mga kasosyo ng kumpanya - mga organisasyong medikal na nakikilahok sa pagpapatupad ng Territorial Compulsory Medical Insurance Program sa Republika ng Tatarstan.

45 na sangay at kinatawan ng mga tanggapan ng Kumpanya ang matagumpay na nagpapatakbo sa lahat ng administratibong rehiyon ng Republika ng Tatarstan.

Ang kumpanya ng seguro ay pumasok sa mga kasunduan at nakikipagtulungan sa lahat ng mga institusyong medikal at pang-iwas sa Republika ng Tatarstan na nakikilahok sa pagpapatupad ng programang Territorial Compulsory Medical Insurance sa Republika ng Tatarstan.

Ang mga pangunahing layunin ng kumpanya ng seguro ay:

1)pagpapalabas ng sapilitang mga patakaran sa segurong pangkalusugan sa mga taong nakaseguro na naninirahan sa teritoryo ng Republika ng Tatarstan;

2)pagtatapos ng mga kasunduan sa mga medikal na organisasyon para sa pagkakaloob at pagbabayad ng pangangalagang medikal sa ilalim ng sapilitang segurong pangkalusugan;

)kontrol ng mga volume, timing, kalidad at mga kondisyon para sa pagkakaloob ng pangangalagang medikal alinsunod sa mga tuntunin ng kontrata. Ang pagsasagawa ng mga naka-iskedyul na inspeksyon ng kalidad ng pangangalagang medikal na ibinigay sa nakaseguro (sa LLC IC "AK BARS-Med" isang bagong diskarte sa pagtatasa ng kalidad ng mga serbisyong medikal ay ipinakilala gamit ang automated na teknolohiya para sa pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal (ATE KMP) para sa iba't ibang medikal na profile). Pagsasagawa ng pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal na ibinigay (ECMP) batay sa mga nakasulat na aplikasyon mula sa mga nakasegurong mamamayan. Ito ay isinasagawa pangunahin sa dalawang kaso: kapag nireresolba ang mga isyu ng pagbabayad ng hindi makatwirang gastos ng mga mamamayan sa panahon ng kanilang pagsusuri at paggamot sa isang ospital at sa kaganapan ng mga reklamo tungkol sa kalidad ng pangangalagang medikal na ibinigay sa mga mamamayan sa isang institusyong medikal.

)proteksyon ng mga karapatan at interes ng insured: pagbibigay ng tulong sa nakaseguro sa paglutas ng mga problema na lumitaw kapag tumatanggap ng mga serbisyong medikal sa mga institusyong medikal na nakikilahok sa pagpapatupad ng Territorial Compulsory Health Insurance Program ng Republika ng Tajikistan;

)konsultasyon at agarang pagresolba sa mga problemang lumitaw kapag ang mga nakasegurong mamamayan ay tumanggap ng pangangalagang medikal sa sapilitang sistema ng segurong pangkalusugan sa pamamagitan ng pagtawag sa isang 24 na oras na serbisyo sa pagpapadala.

)pagtatapos ng mga boluntaryong kontrata sa segurong medikal sa pagpapalabas ng mga patakaran sa segurong medikal;

)pagtatapos ng mga kasunduan para sa pagkakaloob ng mga serbisyong medikal, kalusugan at panlipunan sa mga mamamayan sa ilalim ng boluntaryong segurong pangkalusugan sa anumang medikal at iba pang institusyon.

Upang matugunan ang mga pangangailangan ng mga nakasegurong mamamayan para sa mabisang paraan ng paggamot, ang mga espesyalista sa kompanya ng seguro ay bumuo ng ilang boluntaryong programa sa segurong pangkalusugan. Natapos ang mga kasunduan sa mga pribadong klinika, nangungunang mga institusyong medikal sa Russia, malapit at malayo sa ibang bansa.

Ang Kumpanya ay matagumpay na nagpapatakbo ng isang malakas na serbisyo ng dalubhasa - 120 freelance na mga medikal na eksperto ng pinakamataas na kategorya sa iba't ibang mga medikal na espesyalidad ay regular na nagsasagawa ng mga pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal na ibinigay.

Ang kompanya ng seguro na "AK BARS-Med" ay miyembro ng All-Russian Union of Insurers, Interregional Union of Medical Insurers, at Union of Insurers ng Tatarstan.

Noong 2008, ang kumpanya ng seguro na "AK BARS-Med" ay naging isang laureate sa nominasyon na "Best Medical Company" - nominasyon ng Volga National Award sa larangan ng insurance na "Silver Umbrella"

Noong 2010 siya ay hinirang at naging panalo sa kategorya

"Ang pinakamahusay na organisasyon ng segurong pangkalusugan."

Noong 2011, naging nominado rin ito para sa titulong “Best Regional Insurance Company 2011”.

Sa kasalukuyan, ang AK BARS-Med LLC ay may magandang potensyal at makabuluhang mapagkukunan ng tao, pananalapi at administratibo. Ang kumpanya ay may mataas na antas ng tiwala mula sa mga shareholder, kasosyo at kliyente nito, at dynamic na umuunlad.

Sa segment ng segurong medikal, ang AK BARS-Med LLC ay nakakuha ng ika-251 na lugar sa pagtatapos ng 2013, na nangongolekta ng mga premium ng seguro na nagkakahalaga ng 86 milyong rubles.

Kapaligiran sa ekonomiya kung saan nagpapatakbo ang Grupo Ang Republika ng Tatarstan ay isang pangunahing rehiyon ng donor, isang sentrong pang-industriya, komersyal, kultural at siyentipiko. Mayroong maraming mga pang-industriya na negosyo na tumatakbo sa teritoryo ng republika, at ang kalakalan ay binuo. Ang lahat ng ito ay lumilikha ng mga paunang kondisyon para sa pagkakaroon ng isang mabilis na umuunlad na merkado ng seguro. Mahalagang bigyang-diin na ang merkado ng seguro ng Republika ng Tatarstan ay ang pinaka-binuo sa 14 na rehiyon ng Russia na kasama sa Volga Federal District. Sa loob ng ilang taon, ang merkado ng seguro ng republika ay naging isang kumpiyansa na pinuno sa Volga Federal District. Ang isa sa mga layunin na tagapagpahiwatig ng pag-unlad ng isang partikular na merkado ng seguro ay ang halaga ng mga nakolektang premium ng seguro.

Ang mga tagapagpahiwatig ng ekonomiya ng Tatarstan sa pagtatapos ng 2014 ay nagpapahiwatig ng matagumpay na pag-unlad ng republika. Kaya, ang kabuuang produkto ng rehiyon ay tumaas ng 2.3% at umabot sa 1.520 trilyon. rubles

Noong 2014, ang foreign trade turnover ng Republic of Tatarstan ay tinatayang 26 bilyong US dollars, isang pagtaas ng 102.3%. Ang interregional trade turnover ng Republic of Tatarstan ay tinatayang 600 bilyong rubles, isang pagtaas ng 112%.

Ang mga katotohanan sa itaas ay nagpapahiwatig ng pagiging kaakit-akit sa pamumuhunan ng Tatarstan para sa pagpapaunlad ng negosyo ng seguro.

Ang merkado ng seguro sa rehiyon ay isang subordinate na bahagi ng ekonomiya ng rehiyon. Ang potensyal na demand para sa mga serbisyo ng insurance, kapwa sa mga indibidwal at legal na entity, ay tinutukoy ng panlipunan at pang-ekonomiyang potensyal ng rehiyon. Kaya, ang populasyon ng isang rehiyon ay nagbibigay ng ideya ng posibleng dami ng pag-unlad ng merkado ng seguro, ang bahagi ng populasyon ng lunsod ay hindi direktang sumasalamin sa antas kung saan ang populasyon ay tumatanggap ng mga bagong uri ng seguro, ang average na antas ng kita per capita ay isinasaalang-alang kapag pinaplano ang pagbuo ng mga boluntaryong uri ng seguro, ang dami ng pang-industriya na produksyon ay nagpapakilala sa antas ng mga interes sa ari-arian, atbp. .

Ang kumpanya ay tumatanggap ng kita sa ilalim ng isang sapilitang kontrata ng segurong pangkalusugan, na inuri bilang isang kontrata ng serbisyo, dahil hindi ito naglalaman ng malaking panganib sa seguro. Sa ilalim ng isang kasunduan na natapos sa Territorial Compulsory Medical Insurance Fund (simula dito ay tinutukoy bilang TFOMS), ang LLC IC "AK BARS-Med" ay nakikilahok sa sapilitang programa sa segurong medikal upang mabigyan ang mga mamamayan ng Russian Federation ng libreng pangangalagang medikal sa tulong ng ilang itinalagang insurer. Ang kumpanya ay tumatanggap ng mga paunang bayad mula sa TFOMS at, sa turn, ay gumagawa ng mga paunang pagbabayad sa mga institusyong medikal para sa mga serbisyong ibinibigay ng mga institusyong ito sa loob ng balangkas ng programang TFOMS. Ang mga naka-target na pondo na natanggap mula sa TFOMS, ngunit hindi inilipat sa mga institusyong medikal sa petsa ng pag-uulat, ay makikita bilang mga obligasyon para sa naka-target na financing sa ilalim ng sapilitang medikal na insurance. Para sa mga serbisyong ito, ang Kumpanya ay tumatanggap ng komisyon, na makikita sa pinagsama-samang pahayag ng komprehensibong kita bilang kita ng komisyon para sa sapilitang segurong pangkalusugan.

Hindi kinita na premium na reserba.

Ang reserbang hindi kinita na premium ay nilikha sa halaga ng bahagi ng naipon na premium sa ilalim ng kontrata ng seguro na may kaugnayan sa natitirang termino ng kontrata ng seguro sa petsa ng pag-uulat at kinakalkula ayon sa proporsyon sa natitirang termino ng kontrata batay sa halaga. ng naipon na gross premium, iyon ay, nang hindi isinasaalang-alang ang mga gastos sa pagkuha.

Sapilitang seguro sa kalusugan.

Mga libreng serbisyong medikal sa ilalim ng sapilitang patakaran sa segurong medikal:

Pang-emergency na pangangalagang medikal (ambulansya).

Pangangalaga sa outpatient at polyclinic, kabilang ang pagsasagawa ng mga aktibidad para sa diagnosis at paggamot ng mga sakit sa klinika, sa bahay at sa isang araw na ospital, kung kinakailangan, pagbibigay ng emergency na pangangalaga sa mga katapusan ng linggo at holidays (ang probisyon ng gamot para sa paggamot sa outpatient ay hindi kasama sa sapilitang programa ng segurong medikal).

Pangangalaga sa inpatient para sa:

)mga talamak na sakit at mga exacerbation ng mga malalang sakit, pagkalason, mga pinsala na nangangailangan ng masinsinang pangangalaga, buong-panahong pangangasiwa ng medikal at paghihiwalay ng pasyente ayon sa mga indikasyon.

)pathologies ng pagbubuntis, panganganak, pagpapalaglag.

)nakaplanong pagpapaospital para sa layunin ng paggamot at rehabilitasyon, na nangangailangan ng pang-araw-araw na pangangasiwa ng medikal, sa mga ospital, departamento at day care ward.

High-tech na pangangalagang medikal, na kinabibilangan ng hanay ng mga serbisyo sa paggamot at diagnostic na ibinibigay sa isang setting ng ospital gamit ang kumplikado at natatanging mga teknolohiyang medikal.

Sanitary at hygienic na edukasyon ng populasyon, mga hakbang para sa pagsusuri, pag-iwas, rehabilitasyon sa medisina.

Hindi kasama sa mga libreng serbisyong medikal sa ilalim ng compulsory medical insurance policy:

Mga diagnostic, pananaliksik, pamamaraan, konsultasyon na isinasagawa sa bahay (maliban sa mga taong, sa mga kadahilanang pangkalusugan, ay hindi maaaring bumisita sa mga institusyong medikal).

Pagsasagawa ng mga espesyalistang konsultasyon, medikal na eksaminasyon at pagsusuri, suportang medikal para sa mga pribadong kaganapan batay sa personal na inisyatiba ng mga mamamayan.

Pag-ospital sa isang espesyal na itinalagang kama. Mga karagdagang serbisyo, manatili sa isang superior room, indibidwal na post ng isang medikal na manggagawa, pangangalaga at karagdagang pagkain, telepono, TV, atbp.

Paggamot at pagsusuri para sa isang magkakatulad na sakit sa kawalan ng isang paglala na hindi nakakaapekto sa kalubhaan ng pinagbabatayan na sakit.

Pagsusuri, paggamot, pagmamasid sa bahay (maliban sa mga kaso kapag ang pasyente, dahil sa mga kadahilanang pangkalusugan at likas na katangian ng sakit, ay hindi makabisita sa isang pasilidad na medikal).

Mga hindi kilalang serbisyong medikal (maliban sa mga kaso na ibinigay ng batas ng Russian Federation).

Pagsasagawa ng mga preventive vaccination sa kahilingan ng mga mamamayan (maliban sa mga pagbabakuna na isinasagawa sa ilalim ng mga programa ng pamahalaan).

Sanatorium-resort treatment (maliban sa paggamot sa mga bata at paggamot sa mga dalubhasang sanatorium).

Mga serbisyo sa kosmetolohiya.

Mga serbisyong homeopathic.

Dental prosthetics (maliban sa mga tao kung kanino ito itinatadhana ng kasalukuyang batas).

Paggamot ng sexological pathology.

Mga karapatan ng mga mamamayan sa larangan ng compulsory medical insurance:

Alinsunod sa Pederal na Batas ng Russian Federation ng Nobyembre 29, 2010 No. 326-FZ "Sa Sapilitang Seguro sa Medikal sa Russian Federation", ang mga taong nakaseguro ay may karapatan na:

Libreng probisyon ng pangangalagang medikal sa kanila ng mga medikal na organisasyon kapag nangyari ang isang nakasegurong kaganapan:

A) sa buong Russian Federation sa lawak na itinatag ng pangunahing sapilitang programa ng segurong pangkalusugan;

b) sa teritoryo ng constituent entity ng Russian Federation kung saan ang sapilitang patakaran sa seguro sa kalusugan ay inisyu, sa lawak na itinatag ng teritoryal na compulsory health insurance program;

Pagpili ng organisasyon ng segurong medikal sa pamamagitan ng pagsusumite ng aplikasyon sa paraang itinatag ng mga patakaran ng sapilitang segurong pangkalusugan;

Ang pagpapalit ng organisasyon ng segurong medikal kung saan ang mamamayan ay dating nakaseguro, isang beses sa taon ng kalendaryo nang hindi lalampas sa Nobyembre 1, o mas madalas sa kaso ng pagbabago ng paninirahan o pagwawakas ng kasunduan sa pinansiyal na suporta ng sapilitang medikal na seguro sa paraang itinatag ng mga patakaran ng sapilitang medikal na seguro, sa pamamagitan ng pagsusumite ng mga aplikasyon sa bagong napiling organisasyon ng segurong medikal;

Pagpili ng isang medikal na organisasyon mula sa mga medikal na organisasyon na nakikilahok sa pagpapatupad ng teritoryal na compulsory health insurance program alinsunod sa batas ng Russian Federation;

Pagpili ng doktor sa pamamagitan ng personal na pagsusumite ng aplikasyon o sa pamamagitan ng iyong kinatawan na naka-address sa pinuno ng medikal na organisasyon alinsunod sa batas ng Russian Federation;

Pagkuha mula sa pondo ng teritoryo, organisasyon ng segurong medikal at mga organisasyong medikal ng maaasahang impormasyon tungkol sa mga uri, kalidad at kundisyon para sa pagkakaloob ng pangangalagang medikal;

Proteksyon ng personal na data na kinakailangan para sa pagpapanatili ng mga personalized na rekord sa larangan ng sapilitang segurong pangkalusugan;

Ang kompensasyon ng isang organisasyong medikal ng seguro para sa pinsalang dulot ng kabiguan nitong matupad o hindi wastong pagtupad sa mga obligasyon nito na ayusin ang pagkakaloob ng pangangalagang medikal, alinsunod sa batas ng Russian Federation;

Ang kompensasyon ng isang medikal na organisasyon para sa pinsalang dulot na may kaugnayan sa hindi pagtupad o hindi wastong pagtupad ng mga tungkulin nito sa pag-aayos at pagbibigay ng pangangalagang medikal, alinsunod sa batas ng Russian Federation;

Proteksyon ng mga karapatan at lehitimong interes sa larangan ng compulsory health insurance.

2.2 Ang mga pangunahing layunin ng compulsory medical insurance system gamit ang halimbawa ng insurance company Ak Bars - Med LLC

Ang compulsory health insurance ay isang uri ng compulsory social insurance, na isang sistema ng mga legal, pang-ekonomiya at organisasyonal na mga hakbang na nilikha ng estado na naglalayong tiyakin, sa paglitaw ng isang nakaseguro na kaganapan, mga garantiya ng libreng pangangalagang medikal sa taong nakaseguro sa gastos ng sapilitang mga pondo ng segurong pangkalusugan sa loob ng teritoryal na sapilitang programa ng segurong pangkalusugan at sa mga kaso na itinatag ng Pederal na Batas ng Nobyembre 29, 2010 No. 326-FZ "Sa Sapilitang Seguro sa Kalusugan sa Russian Federation" sa loob ng balangkas ng pangunahing programa ng sapilitang seguro sa kalusugan .

1.Para sa hindi nagtatrabaho na populasyon - mga awtoridad ng ehekutibo ng mga nasasakupang entidad ng Russian Federation, na pinahintulutan ng pinakamataas na ehekutibong katawan ng kapangyarihan ng estado ng mga nasasakupan na entidad ng Russian Federation.

2.Para sa populasyon ng nagtatrabaho - mga taong gumagawa ng mga pagbabayad at iba pang kabayaran sa mga indibidwal (mga organisasyon, indibidwal na negosyante, mga indibidwal na hindi kinikilala bilang mga indibidwal na negosyante), mga indibidwal na negosyante na nakikibahagi sa pribadong pagsasanay, notaryo, abogado.

Ang sapilitang patakaran sa segurong medikal ay isang dokumento na nagpapatunay sa karapatan ng taong nakaseguro sa libreng pangangalagang medikal sa buong Russian Federation sa halagang itinakda ng pangunahing sapilitang programa ng segurong medikal.

Talahanayan 2 - Bilang ng mga taong nakaseguro sa ilalim ng compulsory health insurance system sa panahon mula 2012 hanggang 2014.

Bilang ng mga taong nakaseguro sa ilalim ng compulsory medical insurance system Taon Bilang ng nakaseguro, libong tao.Noong 01/01/2012448 640As of 01/01/2013454 482As of 01/01/2014456 406

Figure 4 – Dynamics ng mga pagbabago sa bilang ng mga taong nakaseguro sa ilalim ng compulsory medical insurance system sa kompanya ng insurance na Ak Bars - Med LLC.

Mula sa ipinakita na diagram makikita na ang bilang ng mga taong nakaseguro sa ilalim ng compulsory medical insurance system sa lahat ng panahon ay halos pantay.

2.3 Pagtatasa ng kahusayan sa pagganap ng IC LLC "Ak Bars-Med"

Talahanayan 3 – Paunang data sa mga kita at pagkalugi ng isang organisasyon ng segurong medikal sa ilalim ng sapilitang sistema ng segurong pangkalusugan sa nilalayong paggamit ng mga pondo para sa 2012, 2013, 2014

Para sa 2014Para sa 2013Para sa 2012Balanse ng mga target na pondo sa simula ng taon ng pag-uulat806 662363 35810 145 NatanggapMga natanggap na pondo mula sa pondong teritoryal para sa pinansiyal na suporta ng compulsory medical insurance alinsunod sa kasunduan sa suportang pinansyal ng compulsory medical insurance25 404 45522 034 81616070185 Mga natanggap na pondo mula sa medikal na organisasyon bilang resulta ng paglalapat ng mga parusa sa kanila para sa mga paglabag na natukoy sa panahon ng pagsubaybay ng dami, timing, kalidad at kondisyon ng pangangalagang medikal763 58245 37058 974 Kabilang ang: Bilang resulta ng medikal at pang-ekonomiyang kontrol709 2742313 Bilang resulta ng pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal21 86322 41130 051 Bilang resulta ng pagbabayad para sa mga serbisyong medikal. organisasyon ng mga multa para sa hindi pagbibigay ng pangangalagang medikal para sa hindi napapanahong pagkakaloob ng hindi sapat na kalidad8283 011620 Mga pondong natanggap mula sa mga legal na entity. O pisikal Mga taong nagdulot ng pinsala sa kalusugan ng nakaseguro 3312466 Iba pang mga resibo ng mga target na pondo 4920 5231 198 466 GinamitPagbabayad para sa mga serbisyong medikal tulong sa mga taong nakaseguro sa ilalim ng sapilitang mga kontrata sa segurong medikal 29 009 13021 715 53016 169 069 Nakadirekta sa kita ng segurong medikal. organisasyon15 97811 88911 428 Kabilang ang: Mula sa mga pondong natanggap mula sa mga medikal na organisasyon bilang resulta ng paglalapat ng mga parusa sa kanila para sa mga paglabag na natukoy sa panahon ng pagsubaybay sa dami, timing, kalidad at kondisyon ng pangangalagang medikal15 97811 88911 428 Bilang resulta ng pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal6 4924 6976 884 Bilang resulta ng pagsasagawa ng medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri9 0805 7044 234 Mga natanggap na pondo mula sa mga legal na entity. O pisikal Mga taong nagdulot ng pinsala sa kalusugan ng nakaseguro—Bilang resulta ng pagbabayad para sa mga serbisyong medikal. organisasyon ng mga multa para sa hindi pagbibigay ng pangangalagang medikal para sa hindi napapanahong pagkakaloob ng hindi sapat na kalidad 4061 506310 Iba pang mga target na pondo na ginamit – 1,222,973

Figure 5 – Dynamics ng mga pondong natanggap at ginamit

Noong Enero 1, 2015, ang bilang ng mga mamamayan na nakaseguro sa ilalim ng compulsory health insurance sa Kumpanya ay umabot sa 3,181,144 katao.

Figure 6 – Dynamics ng mga pagbabayad ng insurance at mga premium sa ilalim ng compulsory medical insurance agreement.

2.4 Mga prospect para sa pagbuo ng compulsory medical insurance system sa Russian Federation

Sa mga kondisyon ng isang matinding kakulangan sa badyet, ang organisasyon ng isang sistema ng sapilitang segurong pangkalusugan (CHI) ay isang epektibong desisyon sa politika at ekonomiya, na minarkahan ang simula ng pagbuo ng isang panimula na bagong sistema ng legal at pinansiyal na relasyon sa pagkakaloob ng medikal. pangangalaga sa populasyon, gayundin ang mas makatwirang paggamit ng mga magagamit na mapagkukunan ng pangangalagang pangkalusugan.

Sa loob ng 5 taon, halos mula sa simula, isang sapilitang sistema ng segurong pangkalusugan ang nabuo nang organisasyon at gumagana sa buong bansa. Binubuo ito ng 90 territorial compulsory medical insurance funds, 1,176 branches, 424 medical insurance organizations (HMOs).

Higit sa 82% ng populasyon ng Russian Federation ay binibigyan ng sapilitang mga patakaran sa segurong pangkalusugan. Isang sistema para sa pagkolekta ng mga premium ng insurance, pagtatala at pagrehistro ng mga nagbabayad ng premium, na ang bilang ay umabot sa 3.7 milyon, ay nilikha at gumagana.

Sa mas mababa sa 5 taon ng pagpapatupad ng batas sa segurong pangkalusugan, higit sa 90 bilyong rubles ang nakolekta. Sa halagang ito, ang mga premium ng seguro para sa mga manggagawa ay umabot sa halos 56 bilyong rubles, ang mga pagbabayad mula sa badyet para sa sapilitang medikal na seguro ng hindi nagtatrabaho na populasyon ay umabot sa higit sa 21 bilyong rubles. Halos 13 bilyong rubles ang itinaas sa pamamagitan ng pagkolekta ng mga multa, mga parusa mula sa mga nagbabayad, at kita mula sa paggamit ng pansamantalang magagamit na mga pondo.

Sa kabuuan, higit sa 5 taon, bilang karagdagan sa mga pondo sa badyet, higit sa 84 bilyong rubles ang inilaan sa sistema ng pangangalagang pangkalusugan, na nagkakahalaga ng higit sa 30% ng lahat ng mga paggasta sa pangangalagang pangkalusugan. Ang bulto ng mga pondo (RUB 72.4 bilyon) ay ginamit upang tustusan ang pangangalagang medikal sa loob ng balangkas ng mga programang teritoryal na compulsory health insurance. Sa nakalipas na tatlong taon, higit sa 50% ng mga pondong ito ang ginastos ng mga institusyong pangkalusugan sa mga suweldo ng mga medikal na manggagawa, at higit sa 18% sa pagbabayad para sa mga gamot.

Sa taong ito lamang, ang Federal Compulsory Medical Insurance Fund ay nagbigay ng tulong pinansyal sa anyo ng mga subvention sa 88 constituent entity ng Russian Federation para sa kabuuang halaga na higit sa 900 milyong rubles. Bilang karagdagan, isinasaalang-alang ang partikular na pagiging kumplikado at pagiging natatangi ng mga institusyong pangkalusugan sa antas ng pederal, sila ay inilaan ng tulong sa halagang higit sa 107 milyong rubles.

Ang pangunahing estratehikong direksyon ng gawain ng pederal at teritoryal na pondo ay at nananatili upang matiyak ang pagpapatupad ng Batas ng Russian Federation "Sa Medikal na Seguro ng mga Mamamayan".

Isa sa mga estratehikong layunin ng compulsory medical insurance ay upang matiyak ang konstitusyonal na karapatan ng mga mamamayan sa libreng pangangalagang medikal. Para sa layuning ito, inaprubahan ng Pamahalaan ng Russian Federation ang Programa ng Mga Garantiya ng Estado upang mabigyan ang mga mamamayan ng Russian Federation ng libreng pangangalagang medikal. Sa unang pagkakataon, ipinakilala ng programang ito ang konsepto ng per capita standard para sa pagpopondo sa pangangalagang pangkalusugan sa antas ng isang dokumentong pangregulasyon.

Ang pagpapatupad ng mga teritoryal na programa sa mga nasasakupang entidad ng Russian Federation ay magpapahintulot sa amin na magsimula ng isang tunay na muling pagsasaayos ng pangangalagang medikal.

Ang halaga ng kakulangan sa pondo upang tustusan ang sapilitang segurong pangkalusugan ay tumataas bawat taon. Bilang resulta ng matinding kakulangan ng mga pondo, ang aktwal na pagpopondo ng mga programa sa segurong pangkalusugan na teritoryal ay umabot sa 9 na buwan. 1998 37.5% lamang ng inaprubahang taunang volume.

Dapat pansinin na sa konteksto ng isang nagbabantang pagtaas sa kakulangan sa pananalapi ng sapilitang sistema ng segurong pangkalusugan, mula sa 17 na pondo ng teritoryo, kung saan sa panahon ng mga inspeksyon ng departamento ng kontrol ng Federal Fund, ang maling paggamit ng mga pondo ay nahayag, isang pondo lamang. ganap na nabawi ang ginastos na pera. Ang Pederal na Pondo mula ngayon ay mahigpit na magkokontrol sa mga pondong teritoryal na may layuning ibalik ang mga sapilitang pondo ng segurong medikal para sa hindi naaangkop na paggasta.

Ang mga pangunahing dahilan para sa kasalukuyang sitwasyon sa pananalapi ay:

1)kabiguan ng mga ehekutibong awtoridad ng mga nasasakupang entidad ng Russian Federation na sumunod sa batas tungkol sa paglipat ng mga pagbabayad para sa sapilitang medikal na seguro ng hindi nagtatrabaho na populasyon;

2)destabilisasyon ng sitwasyong pinansyal at pang-ekonomiya sa bansa;

)mababang antas ng insurance premium tariff para sa compulsory medical insurance ng mga nagtatrabahong mamamayan (3.6% kapag ang pangangailangan ay 7.2%).

Ang isa sa mga pagpipilian para sa paglutas ng problema sa itaas ay maaaring ang pag-apruba ng isang pagkakaiba-iba na pamantayan at pagbibigay ng karapatan sa mga nasasakupan na entity ng Russian Federation na aprubahan ang insurance premium rate sa loob ng mga limitasyon ng minimum at maximum na halaga na itinatag ng batas.

Tungkol sa mga pagbabayad. Ang partikular na pag-aalala ay ang sitwasyon sa mga pagbabayad para sa sapilitang seguro sa kalusugan para sa mga walang trabahong mamamayan ng Russian Federation.

Isinasaalang-alang na ang mga hindi nagtatrabaho na mamamayan ay lumampas sa 60% ng kabuuang populasyon ng Russian Federation, ang mga pagbabayad na ipinadala sa sapilitang mga pondo ng segurong pangkalusugan upang masiguro ang mga hindi nagtatrabaho na mamamayan ay dapat na hindi bababa sa 60-70% ng lahat ng mga kita ng system. Ang totoong sitwasyon ay kabaligtaran: ang daloy ng mga pondo sa badyet hindi lamang sa sapilitang segurong pangkalusugan, kundi pati na rin sa pangkalahatan ay patuloy na bumababa, at ang mga premium ng seguro para sa mga manggagawa sa halip na mga karagdagang ay nagiging pangunahing.

Ang solusyon sa mga problemang ito ay pinadali ng pagbuo ng bagong impormasyon at analytical na suporta para sa compulsory medical insurance system batay sa isang komprehensibong programa para sa informatization ng industriya.

Ang mga pangunahing layunin ng Federal Compulsory Medical Insurance Fund ay:

Pagpapabuti ng mekanismo sa pananalapi at kredito para sa pagpapanatili ng sapilitang sistema ng segurong medikal.

Pagpapabuti ng regulasyong pambatasan sa larangan ng pagbibigay ng pangangalagang medikal sa populasyon sa antas ng pederal at rehiyon, pagpapatupad ng mga hakbang upang ipatupad ang batas sa segurong pangkalusugan sa mga nasasakupang entidad ng Russian Federation.

Pagpapabuti ng mga hakbang upang mapabuti ang kalidad at accessibility ng pangangalagang medikal sa populasyon.

Pagpapatupad ng mga pangunahing direksyon ng informatization ng compulsory medical insurance system.

Sa konklusyon, kinakailangang tandaan ang kahalagahan at kaugnayan ng suportang pang-edukasyon para sa muling pagsasaayos ng sistema ng pangangalagang medikal bilang sapilitang medikal na seguro. Para sa publiko, kabilang ang medikal na komunidad, ang mga layunin at landas ng paglipat sa sapilitang segurong pangkalusugan ay hindi pa rin malinaw. Kinakailangang baguhin ang sitwasyon sa lalong madaling panahon, upang marinig at maunawaan ng milyun-milyong mamamayang Ruso sa lahat ng mga rehiyon ng Russia nang walang pagbubukod. Ang mga ordinaryong mamamayan, pampublikong organisasyon at asosasyon na kumakatawan sa kanilang mga interes, partidong pampulitika at kilusan, kinatawan ng mga katawan ng gobyerno sa antas ng pederal at, higit sa lahat, dapat, sa aming tulong, maunawaan ng mga mambabatas ng Russia: bakit ang sapilitang segurong medikal ang tunay na puwersang nagtutulak ng kalusugan reporma sa pangangalaga, bakit kung walang sapilitang medikal na seguro imposibleng seryosong protektahan ang mga interes ng mga mamamayan sa larangan ng pangangalagang pangkalusugan.

Konklusyon

1.Ang pagkakaroon ng pag-aaral ng sistema ng sapilitang seguro sa kalusugan sa Russian Federation, dumating kami sa konklusyon na ang sistema ng sapilitang seguro sa kalusugan (CHI) ay isa sa mga anyo ng panlipunang proteksyon ng mga interes ng populasyon. Ito ay batay sa dalawang batas: "Mga Batayan ng batas ng Russian Federation sa proteksyon ng kalusugan ng mga mamamayan" at ang Batas ng Russian Federation "Sa medikal na seguro ng mga mamamayan sa Russian Federation". Ang layunin ng sapilitang segurong pangkalusugan ay garantiya na ang mga mamamayan ng Russian Federation, sa kaganapan ng isang nakaseguro na kaganapan, ay makakatanggap ng pangangalagang medikal mula sa mga naipon na pondo at mga hakbang sa pag-iwas sa pananalapi. Ang segurong medikal ay isinasagawa sa pamamagitan ng mga pagbabawas mula sa mga kita ng mga negosyo o mga personal na pondo ng populasyon sa pamamagitan ng pagtatapos ng mga naaangkop na kontrata.

2.Ang mga pangunahing kalahok sa compulsory health insurance system at ang financing nito ay: mga taong nakaseguro, mga policyholder at ang Federal Fund.

Ang mga taong nakaseguro ay mga mamamayan ng Russian Federation, mga dayuhang mamamayan na permanente o pansamantalang naninirahan sa Russian Federation, mga taong walang estado (maliban sa mga highly qualified na espesyalista at miyembro ng kanilang mga pamilya alinsunod sa Federal Law ng Hulyo 25, 2002 No. 115- FZ "Sa legal na katayuan ng mga dayuhang mamamayan sa Russian Federation"), pati na rin ang mga taong may karapatan sa pangangalagang medikal alinsunod sa Pederal na Batas "Sa Mga Refugee":

) nagtatrabaho sa ilalim ng isang kontrata sa pagtatrabaho, o isang sibil na kontrata, na ang paksa ay ang pagganap ng trabaho, ang pagkakaloob ng mga serbisyo, pati na rin sa ilalim ng isang kasunduan sa order ng may-akda o isang kasunduan sa lisensya;

) self-employed (mga indibidwal na negosyante, notaryo sa pribadong pagsasanay, abogado);

) na mga miyembro ng sambahayan ng magsasaka (bukid);

) na mga miyembro ng pamilya (tribal) na komunidad ng mga katutubong mamamayan ng Hilaga, Siberia at Malayong Silangan ng Russian Federation, na naninirahan sa mga rehiyon ng Hilaga, Siberia at Malayong Silangan ng Russian Federation, na nakikibahagi sa mga tradisyunal na sektor ng ekonomiya ;

) mga mamamayang walang trabaho:

A) mga bata mula sa kapanganakan hanggang sa umabot sila sa edad na 18;

b) mga hindi nagtatrabaho na pensiyonado, anuman ang batayan para sa pagbibigay ng pensiyon;

V) mga mamamayang nag-aaral ng full-time sa mga institusyong pang-edukasyon ng primaryang bokasyonal, pangalawang bokasyonal at mas mataas na bokasyonal na edukasyon;

G) mga mamamayang walang trabaho na nakarehistro alinsunod sa batas sa pagtatrabaho;

d) isa sa mga magulang o tagapag-alaga na nag-aalaga sa bata hanggang siya ay umabot sa edad na tatlo;

6)mga matipunong mamamayan na nangangalaga sa mga batang may kapansanan, mga taong may kapansanan sa grupo I, at mga taong mahigit sa 80 taong gulang;

7)ibang mga mamamayan na hindi nagtatrabaho sa ilalim ng isang kontrata sa pagtatrabaho at hindi tinukoy sa mga subparagraph "a" - "e" ng talatang ito, maliban sa mga tauhan ng militar at mga taong katumbas sa kanila sa organisasyon ng pangangalagang medikal.

Mga may hawak ng patakaran:

)mga taong nagbabayad at iba pang kabayaran sa mga indibidwal:

2) mga organisasyon;

)mga indibidwal na negosyante;

)mga indibidwal na hindi kinikilala bilang mga indibidwal na negosyante;

)mga indibidwal na negosyante, pribadong pagsasanay notaryo, abogado.

Ang nakaseguro para sa mga hindi nagtatrabaho na mamamayan na tinukoy sa talata 5 ay ang mga ehekutibong awtoridad ng mga nasasakupan na entidad ng Russian Federation, na pinahintulutan ng pinakamataas na ehekutibong awtoridad ng mga nasasakupan na entidad ng Russian Federation. Ang mga insurer na ito ay nagbabayad ng mga premium ng insurance para sa sapilitang medikal na seguro ng hindi nagtatrabaho na populasyon.

Pederal na Pondo.

Ang insurer para sa compulsory health insurance ay ang Federal Fund bilang bahagi ng pagpapatupad ng basic compulsory health insurance program.

Mga kalahok ng compulsory medical insurance system

Ang mga pondo ng teritoryo ay mga non-profit na organisasyon na nilikha ng mga constituent entity ng Russian Federation alinsunod sa Pederal na Batas No. 326-FZ ng Nobyembre 29, 2010 "Sa Sapilitang Seguro sa Pangkalusugan sa Russian Federation" (mula rito ay tinutukoy bilang Federal Law) sa ipatupad ang patakaran ng estado sa larangan ng sapilitang segurong medikal sa mga teritoryo ng mga nasasakupang entidad ng Russian Federation.

3.Sa mga kondisyon ng isang matinding kakulangan sa badyet, ang organisasyon ng isang sistema ng sapilitang segurong pangkalusugan (CHI) ay isang epektibong desisyon sa politika at pang-ekonomiya, na minarkahan ang simula ng pagbuo ng isang panimula na bagong sistema ng ligal at pinansiyal na relasyon sa larangan ng pagbibigay. pangangalagang medikal sa populasyon, gayundin ang mas makatwirang paggamit ng mga magagamit na mapagkukunan ng pangangalagang pangkalusugan

1.Sa segurong medikal ng mga mamamayan sa Russian Federation: Batas ng Russian Federation ng Hulyo 28, 1991 No. 1499-1 Gazette ng Congress of People's Deputies ng Russian Federation at ang Supreme Council of the Russian Federation. 1991. Blg. 27. Art. 920.

2.Sa pamamaraan para sa pagtustos ng sapilitang medikal na seguro ng mga mamamayan para sa 1993: Resolusyon ng Kataas-taasang Konseho ng Russian Federation noong Pebrero 24, 1993 No. 4543-1 Gazette ng Kongreso ng mga Deputies ng Tao ng Russian Federation at ang Kataas-taasang Konseho ng Russian Federation Federation. 1993. Blg. 17. Art. 591.

.Sa mga hakbang upang ipatupad ang Batas ng Russian Federation "Sa Mga Pagbabago at Pagdaragdag sa Batas ng RSFSR "Sa Seguro sa Medikal ng mga Mamamayan sa RSFSR":

.Resolution of the Council of Ministers - Government of the Russian Federation of October 11, 1993 No. 1018 Collection of acts of the President and Government of the Russian Federation. 1993. Blg. 44. Art. 4198.

.Kodigo sa Buwis ng Russian Federation (isang bahagi): Pederal na Batas ng Hulyo 31, 1998 No. 147-FZ Koleksyon ng batas ng Russian Federation. 1998. Blg. 31. Art. 3824.

.Sa mga pangunahing kaalaman ng compulsory social insurance: Pederal na Batas ng Hulyo 16, 1999 No. 165-FZ "Koleksyon ng Lehislasyon ng Russian Federation" 1999. No. 29. Art. 3686.

.Sa pangkalahatang mga prinsipyo ng organisasyon ng pambatasan (kinatawan) at mga ehekutibong katawan ng kapangyarihan ng estado ng mga nasasakupang entity ng Russian Federation: Pederal na Batas ng Oktubre 6, 1999 No. 184-FZ

8.Koleksyon ng batas ng Russian Federation. 1999. Blg. 42. Art. 5005.

.Ang Konstitusyon ng Russian Federation ay pinagtibay sa pamamagitan ng popular na boto noong Disyembre 12, 1993. – 1993. – Hindi. 237.

10.Sa mga pangunahing kaalaman ng sapilitang panlipunang seguro: Pederal na Batas ng Russian Federation ng Hulyo 16, 2000 No. 165, - Pederal na Batas bilang susugan. 11/29/2010 Legal na sistema ng sanggunian “Consultant Plus”: [Electronic resource] Company “Consultant Plus”.

.Sa badyet ng Federal Compulsory Medical Insurance Fund para sa 2008 at para sa panahon ng pagpaplano ng 2009 at 2010: Pederal na Batas ng Russian Federation ng Hulyo 21, 2007 No. 184-FZ Legal na reference system na "Consultant Plus".

.Sa pagpapatupad ng badyet ng pederal na compulsory health insurance fund para sa 2008: Pederal na Batas ng Russian Federation ng Disyembre 27, 2009 No. 372-FZ.

.Sa compulsory health insurance sa Russian Federation (pinagtibay ng State Duma ng Federal Assembly ng Russian Federation noong Nobyembre 19, 2010): Pederal na Batas ng Nobyembre 29, 2010 No. 326-FZ Legal na reference system na “Consultant Plus”: [ Elektronikong mapagkukunan. Consultant Plus kumpanya. - Huli. update 01/12/2011

.Ano ang dapat malaman ng policyholder tungkol sa compulsory health insurance. Ed. ang prof. I.V. Polyakova at Ph.D. honey. Sciences V.V. Grishina. – M., 2008. – 197 p.

.Anisimov V.I. Mga ligal, organisasyonal at pang-ekonomiyang pundasyon para sa pagbuo ng mga teritoryal na compulsory medical insurance na programa. SA AT. Anisimov. Russian Economic Journal. 2009. – Hindi. 3. – P. 26 – 32.

.Ackerman S.G., Withers S. et al. Voluntary health insurance. – M.: Russian legal publishing house. 2007. – pp. 57-60.

.A.I. Arkhipov, I.A. Pogosov, I.V. Karavaeva (at iba pa); inedit ni A.I. Arkhipova, I.A. Pogosova. – Pananalapi-pag-aaral. / M.: TK Velby, Prospekt Publishing House, 2009. – 160 p.

.Butova V.G. Ang pagbibigay-katwiran sa ekonomiya ng mga taripa ng seguro para sa sapilitang segurong medikal / V.G. Butova // Pananalapi. – 2009. – No. 1. – P. 38-51.

.Borodin A.F. Tungkol sa segurong pangkalusugan sa Russia / A.F. Borodin // Pananalapi. – 2008. – No. 12. – P. 42-52.

.Gekht I.A. Tungkol sa ilang mga problema sa pagpapakilala ng health insurance / I.A. Gekht // Pangangalaga sa kalusugan ng Russian Federation. – 2008. – Hindi. 4. – p. 54-59.

.Grishin V.V. Federal Compulsory Medical Insurance Fund / V.V. Grishin // Pangangalaga sa kalusugan ng Russian Federation. – 2009. – Hindi. 4. – p. 47-51.

.Grishin V.V. Sapilitang seguro sa kalusugan. Mga unang hakbang / V.V. Grishin // Ekonomiks at buhay. – 2007. – Hindi. 41. – P. 14.

.Grishin V.V. Sapilitang medikal na seguro: katayuan, pagsusuri, mga landas sa pag-unlad / V.V. Grishin // Ekonomiks at buhay. – 2009. – Hindi. 3. – P. 15.

.Droshnev V.V. Sapilitang seguro sa kalusugan sa Russia. – M.: “Ankil”, 2008. – P. 60

.Zagorodnikov S.V. Pananalapi at kredito: aklat-aralin. allowance / S.V. Zagorodnikov. – 2nd ed., – Moscow: Publishing House “OMEGA – L”, 2008. – P. 136-143.

.Mamedov A.A. Pinansyal at legal na regulasyon ng mga aktibidad sa seguro (mga problema at mga prospect). – M.: Publishing House “Jurisprudence”. – 2009. – P. 15-19.

.Marshalova A.S., Ulavnova N.K. Mga problema sa kahusayan ng paggamit ng mga sapilitang pondo ng segurong medikal / A.S. Marshalova, N.K. Ulavnova // . Rehiyon. – 2008. – No. 2. – pp. 107-118.

.Neshitoy A.S. Teksbuk na "Sistema ng Badyet ng Russian Federation" - ika-5 ed., Espanyol. at karagdagang – M. Publishing and trading corporation “Dashkov and K” 2007. – 308 p.

.Opisyal na website ng Federal Compulsory Medical Insurance Fund ng Russian Federation: #”justify”>. Chulyukov Yu.V. Sapilitang segurong medikal sa Russia: forecast para sa 2011-2012 / Yu.V. Chulyukov // Sapilitang medikal na seguro sa Russian Federation. – 2010. – Hindi. 6. – P. 34-51.

.Yanina I.A. Russian Federation Healthcare Modernization Program: Mga Problema at Solusyon/I.A. Yanina // Sapilitang medikal na seguro sa Russian Federation. – 2009. – No. 3. – P. 22-36.

Sapilitang sistema ng seguro sa kalusugan sa Russian Federation

Ang seguro sa kalusugan ay isang uri ng panlipunang proteksyon ng mga interes ng populasyon sa pangangalagang pangkalusugan.

Ang pinakamahalagang regulasyong legal na batas na kumokontrol sa sapilitang segurong pangkalusugan ay ang Pederal na Batas ng Russian Federation ng Nobyembre 29, 2010 No. 326-FZ "Sa sapilitang segurong pangkalusugan sa Russian Federation" (mula rito ay tinutukoy bilang Batas).

Itinatag ng batas ang ligal, pang-ekonomiya at organisasyonal na pundasyon ng segurong pangkalusugan para sa populasyon sa Russian Federation, tinukoy ang sapilitang segurong pangkalusugan bilang isa sa mga pinagmumulan ng pagtustos ng mga institusyong medikal at inilalagay ang mga pundasyon para sa modelo ng seguro ng pagpopondo sa pangangalagang pangkalusugan sa bansa. .

Ang sapilitang seguro sa kalusugan ay isang mahalagang bahagi ng segurong panlipunan ng estado at nagbibigay sa lahat ng mga mamamayan ng Russian Federation ng pantay na pagkakataon upang makatanggap ng pangangalagang medikal at parmasyutiko na ibinibigay sa gastos ng sapilitang segurong pangkalusugan sa halaga at sa mga kondisyong naaayon sa mga programa ng sapilitang seguro sa kalusugan.

Tinutukoy ng Batas ang mga sumusunod bilang mga paksa at kalahok ng sapilitang segurong pangkalusugan: mga taong nakaseguro, mga may hawak ng patakaran, ang Federal Compulsory Health Insurance Fund, mga pondong teritoryal, mga organisasyon ng segurong medikal, mga organisasyong medikal.

Sa kasalukuyan, ang pagpapatupad ng patakaran ng estado sa larangan ng compulsory health insurance, bilang karagdagan sa Federal Compulsory Medical Insurance Fund, ay isinasagawa ng 86 na teritoryal na compulsory health insurance na pondo.

Noong 2018, sa Russian Federation sa kabuuan, ang compulsory medical insurance system ay nakatanggap ng 12,722.4 rubles sa insurance premiums bawat compulsory medical insurance insured person, na 1,081.4 rubles (9.3%) higit pa kaysa noong 2017. Kasabay nito, bawat 1 taong nagtatrabaho na nakaseguro sa ilalim ng sapilitang medikal na seguro, 19,544.1 rubles sa mga kontribusyon sa seguro para sa sapilitang medikal na seguro ang natanggap, na higit sa 1,802.5 rubles (10.2%) kaysa noong 2017, bawat 1 hindi nagtatrabaho - 7,789.1 rubles , na 532.3 rubles (7.3%) higit pa kaysa noong 2017.

Ang mga kita ng mga badyet ng TFOMS noong 2018 ay nabuo sa halagang 2067.6 bilyong rubles, na 340.8 bilyong rubles o 19.7% higit pa kaysa noong 2017. Ang mga subvention mula sa Federal Compulsory Medical Insurance Fund, na ang halaga ay umabot sa 1,870.6 bilyong rubles (90.4%), ang pangunahing pinagmumulan ng pinansiyal na suporta para sa pagpapatupad ng teritoryal na compulsory health insurance program. Bilang karagdagan, ang mga badyet ng Federal Compulsory Medical Insurance Fund ay nakatanggap ng mga interbudgetary na paglilipat mula sa mga badyet ng mga nasasakupang entity ng Russian Federation para sa karagdagang pinansiyal na suporta para sa pagpapatupad ng mga teritoryal na sapilitang programa sa segurong medikal sa halagang 95.4 bilyong rubles (4.6%). .

Noong 2018, ang pangangalagang medikal sa larangan ng sapilitang medikal na seguro ay ibinigay ng 9,303 mga organisasyong medikal, 36 na organisasyon ng segurong medikal (IMOs) at kanilang 205 na sangay sa 85 na mga entidad ng Russian Federation at sa lungsod ng Baikonur.

Sa istruktura ng mga resibo ng mga sapilitang pondo ng segurong pangkalusugan sa mga organisasyon ng segurong pangkalusugan, ang pangunahing bahagi ay binubuo ng mga pondong inilipat ng mga pondo ng segurong pangkalusugan na teritoryal na sapilitang bayaran para sa pangangalagang medikal alinsunod sa kasunduan sa suportang pinansyal ng sapilitang segurong medikal. Noong 2018, 1,784.0 bilyong rubles ang natanggap para sa mga layuning ito (na higit sa 19.4% kaysa noong 2017) o 95.4% ng kabuuang halaga ng mga pondong natanggap. 18.1 bilyong rubles (1.0%) ang natanggap upang isagawa ang kaso ng CMO.

Sa pangkalahatang istraktura ng paggasta ng mga sapilitang pondo ng segurong medikal sa pamamagitan ng segurong pangkalusugan noong 2018, 98.5% (1,834.4 bilyong rubles) ang mga gastos para sa pagbabayad ng pangangalagang medikal na ibinigay sa mga taong nakaseguro alinsunod sa mga kontrata na natapos sa mga medikal na organisasyon para sa probisyon at pagbabayad ng medikal. pangangalaga. Ang 20.3 bilyong rubles, o (1.1%) ay inilaan upang bumuo ng sariling mga pondo ng mga kompanya ng segurong pangkalusugan sa larangan ng sapilitang segurong pangkalusugan.

Noong 2018, nakatanggap ang mga medikal na organisasyon ng 1,933.1 bilyong rubles, na 19.3% higit pa kaysa noong 2017. Ang paggasta ng mga sapilitang pondo ng segurong medikal ng mga medikal na organisasyon noong 2018 ay umabot sa 1,908.4 bilyong rubles, na 18.4% higit pa kaysa noong 2017. Sa istraktura ng mga gastos ng mga medikal na organisasyon, ang bahagi ng mga gastos para sa sahod at mga accrual para sa mga pagbabayad ng sahod ay umabot sa 70.7%, para sa pagbili ng mga gamot at dressing - 10.0%, mga produktong pagkain - 1.1%, malambot na kagamitan - 0.1%, iba pang mga gastos 18.1%.

Ang bilang ng mga taong nakaseguro sa ilalim ng compulsory health insurance noong Abril 1, 2017 ay umabot sa 146.4 milyong tao, kabilang ang 61.4 milyong nagtatrabaho at 85.0 milyong hindi nagtatrabaho na mamamayan.

Ang may hawak ng isang compulsory health insurance policy (CHI) ay maaaring umasa na sumailalim sa lahat ng kinakailangang pagsusuri sa loob ng balangkas ng kasalukuyang programa ng insurance. Ayon sa Batas No. 323-FZ ng Nobyembre 21, 2011 "Sa mga batayan ng pagprotekta sa kalusugan ng mga mamamayan sa Russian Federation," ang bawat taong nakaseguro ay may karapatang tumanggap ng pangangalagang medikal sa isang garantisadong dami nang libre alinsunod sa ang mga tuntunin ng kontrata ng seguro. Libre ba ang lahat ng sapilitang pagsusuri sa segurong medikal at ano ang kasama sa listahang ito?

Sino ang nagbabayad para sa mga libreng pagsubok?

Ang pangangalagang medikal sa ilalim ng sapilitang patakaran sa segurong medikal ay libre lamang para sa may-ari nito. Tulad ng para sa mga ospital at klinika na nagbibigay ng outpatient at inpatient na paggamot sa mga taong nakaseguro, ang bawat isa sa mga institusyong medikal na ito ay kinakailangang magbayad ng mga sumusunod na gastos:

• pagpapanatili ng mga espesyal na kagamitan at pag-troubleshoot;
• sahod ng mga manggagawang medikal;
• pagbili ng mga kinakailangang reagents, instrumento at gamot.

Ang lahat ng mga gastos sa insurance sa itaas ay saklaw ng Federal Compulsory Health Insurance Fund (MHIF).

Mga panuntunan para sa pagtanggap ng mga libreng pagsubok

Ang pagtanggap ng isang partikular na serbisyong medikal sa ilalim ng isang sapilitang patakaran sa segurong medikal ay dapat na makatwiran. Kapag may pangangailangang magsagawa ng anumang pagsusuri, kailangan mong magpatuloy tulad ng sumusunod:

• bisitahin ang klinika kasama ang iyong sapilitang patakaran sa segurong medikal;
• makipag-ugnay sa isang espesyalista ng kinakailangang profile;
• makatanggap ng referral para sa mga libreng pagsubok.

Ang pasyente ay hindi maaaring nakapag-iisa na magpasya kung anong mga pagsubok ang kailangang gawin - ito ay tinutukoy ng doktor. Lahat ng aktibidad na inireseta ng isang espesyalista ay ginagawa nang walang bayad sa parehong klinika. Kung ang klinika ay hindi makapagsagawa ng ilang pananaliksik, ang pasyente ay ipinadala sa isa pang medikal na pasilidad.

Sa isang tala! Kapag sumasailalim sa kurso ng paggamot sa isang setting ng ospital sa ilalim ng compulsory medical insurance program, ang pasyente ay may karapatang tumanggap ng lahat ng serbisyong medikal nang walang bayad.

Paano magpasuri sa ibang rehiyon

Ang saklaw ng mga serbisyong medikal sa ilalim ng isang sapilitang kontrata ng seguro ay may ilang mga paghihigpit sa teritoryo. Sa labas ng kanilang rehiyon, ang nakaseguro ay tumatanggap ng pangangalagang medikal sa ilalim ng mga tuntunin ng pangunahing programa, na may bisa sa buong bansa. Sa loob ng mga hangganan ng rehiyon nito, inihahain ito sa ilalim ng isang programang inaprubahan ng territorial compulsory health insurance fund (TFOMS), na sumasaklaw sa mas malawak na hanay ng mga serbisyo.

Mga panuntunan para sa pagtanggap ng pangangalagang medikal sa ilalim ng compulsory medical insurance sa ibang rehiyon:

• kapag aalis, dapat ay nasa iyo ang patakaran - mas mahusay na kuhanan ito ng larawan at i-save ang larawan sa iyong telepono upang maipakita mo ito sa mga manggagawang medikal kahit man lang sa form na ito;
• kapag tumanggi silang magsagawa ng isang partikular na pag-aaral nang walang bayad, na nagpapaliwanag na hindi ito ibinigay sa pangunahing programa, kailangan mong tingnan ang Art. 35 Pederal na Batas Blg. 326-FZ na may petsang Nobyembre 29, 2010 "Sa sapilitang segurong pangkalusugan sa Russian Federation" (mula rito ay tinutukoy bilang Federal Law No. 326). Kung ang pangunahing programa ay hindi nagbibigay para sa ganitong uri ng pagsusuri, kung gayon ang pagtanggi ay legal;
• kapag ang isang ahensya ng gobyerno ay tumangging magbigay ng serbisyo, tawagan ang rehiyonal na TFOMS. Ang numero ng telepono ay matatagpuan sa website ng Federal Compulsory Medical Insurance Fund. Ito ay labag sa batas;
• kapag sinasabi ng mga manggagawang pangkalusugan na nagtatrabaho lamang sila sa mga partikular na tagaseguro, ito ay labag din sa batas, dahil ang patakaran ay may bisa sa buong bansa.

Mabuting malaman! Ang mga pagsusulit ay isang panukalang pang-iwas, na nangangahulugang isang nakasegurong kaganapan. Ito ay kinokontrol ng Art. 3 Pederal na Batas Blg. 326. Alinsunod sa batas, ang mga libreng pag-aaral upang linawin ang diagnosis ay dapat isagawa sa buong Russian Federation.

Kung lumitaw ang isang hindi maintindihan na sitwasyon, tawagan ang iyong kompanya ng seguro - sasabihin nila sa iyo kung ano ang gagawin. Ang numero ng telepono ay nasa likod ng patakaran.

Anong mga pagsusulit ang maaaring kunin sa ilalim ng compulsory medical insurance nang libre?

Ang problema ay walang kumpletong at kumpletong listahan ng mga libreng pag-aaral sa compulsory medical insurance. Minsan ang mga espesyalista mismo ay hindi alam kung ang isang partikular na pag-aaral ay sakop ng programa ng seguro. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang pag-diagnose ng iba't ibang mga sakit kung minsan ay nangangailangan ng isang indibidwal na diskarte. Upang makagawa ng isang tiyak na diagnosis, hindi na kailangang mag-isip tungkol sa isyung ito - tingnan lamang ang mga pamantayan ng pangangalagang medikal.

Puna: ang mga pamantayan ng pangangalagang medikal ay ang pagpili ng minimal na epektibong mga hakbang para sa pagsusuri at paggamot ng isang partikular na sakit.

Upang malaman kung ang ilang uri ng pananaliksik ay ibinibigay ng sapilitang programa sa segurong medikal, dapat mong:

1. Tingnan ang Artikulo 35 ng Pederal na Batas Blg. 326. Halimbawa, kung kinakailangan upang masuri o maobserbahan ang isang sakit sa mata at ang adnexal apparatus nito (halimbawa, astigmatism), ito ay kasama sa sapilitang programa ng segurong medikal.
2. Susunod, hinahanap namin ang pamantayan ng pangangalagang medikal para sa sakit na ito sa website ng Ministry of Health ng Russian Federation. Pinipili namin ang subsection na "Mga sakit ng mata at ang adnexal apparatus nito" at hinahanap ang Order ng Ministry of Health "Sa pag-apruba ng pamantayan ng pangunahing pangangalaga sa kalusugan para sa astigmatism." Binuksan namin ito at hinahanap ang nais na posisyon sa listahan ng nomenclature.

Isang tinatayang listahan ng mga karaniwang pagsusuri para sa sapilitang medikal na insurance 2020:

Maaari mong makita ang buong listahan ng mga sapilitang pagsusuri sa segurong medikal sa 2020.

Ayon kay eco

Humigit-kumulang isang-ikapito ng mga mag-asawa sa Russian Federation ay hindi maaaring magbuntis ng isang bata sa pamamagitan ng natural na pagpapabunga. Kadalasan ito ay dahil sa mga kakaibang istraktura ng physiological na istraktura ng mga reproductive organ o ang banal na hindi pagkakatugma ng mga kasosyo. Sa kabutihang palad, nag-aalok ang estado na lutasin ang problemang ito sa pamamagitan ng pagbibigay ng quota para sa IVF, na kinabibilangan ng mga kinatawan ng parehong kasarian na nagdurusa sa kawalan ng katabaan.

Upang maging mga magulang sa pamamagitan ng in vitro fertilization sa ilalim ng compulsory medical insurance program, kailangan mong sumailalim sa isang medikal na pagsusuri.

Listahan ng mga kinakailangang pagsusuri para sa IVF ayon sa compulsory medical insurance 2020:

• Pangkalahatan at biochemical na pagsusuri ng dugo at urinalysis;
• pagsusuri ng fluorographic;
• sampling ng dugo upang matukoy ang Rh factor at grupo;
• hysteroscopy at biopsy ng pipe;
• pagkuha ng smears para sa komposisyon ng microflora mula sa puki at yuritra;
• hemostasiogram;
• pagsusuri ng dugo para sa homocysteine;
• hormonal panel: pag-aaral ng mga antas ng hormone: prolactin, TSH, T4, sa kaso ng menstrual dysfunction - FSH, cortisol (mahalaga upang ibukod ang mga kadahilanan ng stress), estradiol, metanephrine at normetanephrine.
• pag-sample ng dugo upang makita ang mga impeksyon sa TORCH (syphilis, HIV, hepatitis, herpes);
• PCR ng vaginal discharge para sa herpes virus at cytomegalovirus;
• microbiological analysis para sa chlamydia, mycoplasma, ureaplasma ay kasama rin sa compulsory medical insurance policy para sa IVF;
• cytology ng smears mula sa cervix at cervical canal;
• pagtuklas ng mga antibodies sa rubella virus;
• Ultrasound ng pelvic organs at thyroid gland;
• Ultrasound ng mga glandula ng mammary - hanggang 35 taon, mammography - pagkatapos ng 35 taon;

Pananaliksik para sa mga lalaki:

• pagsusuri ng dugo para sa impeksyon sa TORCH;
• spermogram;
• PCR ng urethral discharge para sa herpes virus at cytomegalovirus;
• kasama rin sa sapilitang patakaran sa segurong medikal ang kultura o PCR para sa chlamydia, ureaplasmosis, mycoplasmosis;
• pagkuha ng smears para sa flora mula sa yuritra;
• sampling ng dugo para sa Rh factor at grupo.

Ang buhay ng istante ng mga resulta ng mga pag-aaral sa itaas ay mula 3 buwan hanggang isang taon. Kung may mga hindi matagumpay na pagtatangka sa IVF o naantala ang pagbubuntis bago ang pamamaraan, ang mga kasosyo ay inirerekomenda na sumailalim sa isang pagsusuri sa karyotype ng dugo.

Ang lahat ay tinalakay nang detalyado sa magkahiwalay na mga artikulo sa aming website.

Sa panahon ng pagbubuntis

Ang mga umaasang ina ay may karapatan din na sumailalim sa mga pagsusuri sa ilalim ng sapilitang patakaran sa segurong medikal. Upang gawin ito, kailangan mong magparehistro sa antenatal clinic at regular na bisitahin ang iyong obstetrician-gynecologist.

Kasama sa listahan ng mga karaniwang pag-aaral ang:

• mga klinikal na pagsusuri sa dugo at ihi;
• kimika ng dugo;
• mga pagsusuri para sa mga allergens (sa pagkakaroon ng balat at mauhog na reaksyon)
• pag-aaral upang makilala ang mga nakakahawang sakit;
• pagtuklas ng mga antibodies sa mga impeksyon sa viral - tigdas at rubella;
• sampling ng dugo para sa Rh factor at grupo;
• pag-sample ng dugo para sa impeksyon sa TORCH;
• hormonal panel: hCG, estrogen, progesterone, prolactin.

Kung nakikita ng doktor ang pangangailangang magsagawa ng ilang karagdagang pag-aaral, ang mga ito ay isinasagawa sa isang bayad na batayan lamang kapag ang mga klinika na nagbibigay ng mga serbisyo sa ilalim ng sapilitang programa ng segurong medikal ay walang naaangkop na kagamitan, instrumento o reagents.

Patakaran sa Pag-refund

Ito ay nangyayari na ang taong nakaseguro ay sumasailalim sa isang serye ng mga pagsubok sa kanyang sariling inisyatiba, upang hindi mag-aksaya ng oras sa pagbisita sa klinika. Alinsunod dito, ang pagbabayad para sa pananaliksik na isinagawa ay ginawa mula sa kanyang sariling bulsa. Sa ganitong sitwasyon, napakahirap bigyang-katwiran ang pangangailangang magbigay ng mga serbisyong medikal nang walang bayad. May pagkakataon pa na maibalik ang iyong pera, ngunit para magawa ito kailangan mong gawin ang sumusunod:

• panatilihin ang lahat ng mga resibo para sa pagbabayad para sa mga serbisyong medikal na ibinigay sa isang binabayarang batayan;
• dalhin sila sa kompanya ng seguro at alamin kung ang pag-aaral na ito ay nasa ilalim ng compulsory medical insurance program;
• Kung ang mga pagsusulit na kinuha ay kasama sa listahan ng mga libreng pagsubok, kailangan mong magsulat ng isang aplikasyon para sa isang refund at ipahiwatig dito ang mga detalye ng iyong bank account para sa isang refund.

Ang algorithm sa itaas ay magkakabisa lamang kapag ang pasyente ay may referral mula sa isang doktor para sa mga bayad na pagsusuri. Kung hindi man, halos imposibleng ibalik ang ginastos na mga pondo, dahil hindi mababayaran ng estado ang lahat ng pag-aaral na isinagawa nang walang direksyon, at batay lamang sa sariling inisyatiba ng taong nakaseguro.

Mahalaga! Upang mapatunayan na ikaw ay tama, kailangan mo munang malaman ang iyong mga karapatan. Kung iginiit ng isang doktor o insurer na ang kinakailangang pagsusuri ay hindi kasama sa compulsory medical insurance program, maaari itong suriin sa website ng territorial Compulsory Medical Insurance Fund o sumangguni sa mga regulasyon. Ang ilang mga walang prinsipyong manggagawang pangkalusugan ay sadyang nagre-refer ng mga pasyente para sa mga bayad na pagsusuri, at pagkatapos ay tumatanggap ng kanilang bahagi para dito.

Konklusyon

Ang pagbubuod sa itaas, ang sumusunod na konklusyon ay nagmumungkahi mismo: halos lahat ng mga pagsusuri na inireseta ng isang doktor ay maaaring isagawa nang walang bayad, dahil walang kumpletong listahan. Ang espesyalista ay kumikilos alinsunod sa karaniwang tinatanggap na mga pamantayan at pamantayan - kung ang isang tiyak na pag-aaral ay kailangang isagawa upang kumpirmahin ang diagnosis at ito ay sinusuportahan ng batas, kung gayon hindi ito sumasalungat sa mga tuntunin ng sapilitang programa ng seguro.

Ang pasyente, sa turn, ay dapat: malaman ang kanyang mga karapatan bilang isang taong nakaseguro, makakahanap ng impormasyon ng interes sa balangkas ng pambatasan at sa mga website, magkaroon ng isang patakaran sa kanya at malutas ang lahat ng mga kontrobersyal na isyu sa insurer.

Maaari kang matuto nang higit pa tungkol sa system at iyong mga karapatan mula sa aming susunod na artikulo.

Paki-rate ang post at i-like ito.

Ang aming abogado ay palaging nakikipag-ugnayan, na maaaring magbigay ng ganap na proteksyon ng iyong mga interes sa iba't ibang sitwasyon sa buhay. Mag-sign up para sa isang libreng konsultasyon sa isang espesyal na form ngayon.

Mga garantiya ng estado ng libreng pangangalagang medikal sa mga mamamayan, na inaprubahan ng Pamahalaan ng Russian Federation.

2. Tinutukoy ng pangunahing sapilitang programa sa segurong medikal ang mga uri ng pangangalagang medikal (kabilang ang isang listahan ng mga uri ng high-tech na pangangalagang medikal, na kinabibilangan ng mga pamamaraan ng paggamot), isang listahan ng mga nakasegurong kaganapan, ang istraktura ng taripa para sa pagbabayad ng pangangalagang medikal, mga paraan ng pagbabayad para sa pangangalagang medikal na ibinibigay sa mga taong nakaseguro sa ilalim ng sapilitang seguro sa medikal na seguro sa Russian Federation sa gastos ng sapilitang segurong pangkalusugan, pati na rin ang mga pamantayan para sa pagkakaroon at kalidad ng pangangalagang medikal.

3. Ang pangunahing programa ng sapilitang medikal na insurance ay nagtatatag ng mga kinakailangan para sa mga kondisyon para sa pagkakaloob ng pangangalagang medikal, mga pamantayan para sa dami ng pangangalagang medikal na ibinibigay sa bawat isang taong nakaseguro, mga pamantayan para sa mga gastos sa pananalapi bawat yunit ng dami ng pangangalagang medikal, mga pamantayan para sa suportang pinansyal ng ang pangunahing sapilitang programa ng segurong pangkalusugan bawat isa sa taong nakaseguro, gayundin ang pagkalkula ng pagtaas sa halaga ng pangunahing programa ng sapilitang segurong pangkalusugan. Ang mga pamantayan ng mga gastos sa pananalapi bawat yunit ng dami ng pangangalagang medikal na tinukoy sa bahaging ito ay itinatag din ayon sa listahan ng mga uri ng high-tech na pangangalagang medikal, na naglalaman din ng mga pamamaraan ng paggamot.

(tingnan ang teksto sa nakaraang edisyon)

4. Ang saklaw ng seguro alinsunod sa pangunahing programa ng sapilitang medikal na insurance ay itinatag batay sa mga pamantayan ng pangangalagang medikal at mga pamamaraan para sa pagkakaloob ng pangangalagang medikal na itinatag ng awtorisadong pederal na ehekutibong katawan.

5. Ang mga karapatan ng mga taong nakaseguro sa libreng pangangalagang medikal na itinatag ng pangunahing sapilitang programa ng segurong pangkalusugan ay pare-pareho sa buong Russian Federation.

6. Sa loob ng balangkas ng pangunahing sapilitang programa ng segurong pangkalusugan, ang pangunahing pangangalagang pangkalusugan ay ibinibigay, kabilang ang pangangalagang pang-iwas, pangangalagang medikal na pang-emergency (maliban sa paglikas ng ambulansya sa hangin na isinasagawa ng sasakyang panghimpapawid), espesyal na pangangalagang medikal, kabilang ang high-tech na pangangalagang medikal , sa mga sumusunod na kaso:

(tingnan ang teksto sa nakaraang edisyon)

2) neoplasms;

3) mga sakit ng endocrine system;

4) mga karamdaman sa pagkain at mga metabolic disorder;

5) mga sakit ng nervous system;

6) mga sakit sa dugo, hematopoietic na organo;

7) ilang mga karamdaman na kinasasangkutan ng immune mechanism;

8) mga sakit sa mata at ang adnexa nito;

9) mga sakit ng tainga at proseso ng mastoid;

10) mga sakit ng sistema ng sirkulasyon;

11) mga sakit sa paghinga;

12) mga sakit ng sistema ng pagtunaw;

13) mga sakit ng genitourinary system;

14) mga sakit ng balat at subcutaneous tissue;

15) mga sakit ng musculoskeletal system at connective tissue;

16) mga pinsala, pagkalason at ilang iba pang mga kahihinatnan ng mga panlabas na sanhi;

17) congenital anomalya (developmental defects);

18) mga deformation at chromosomal disorder;

19) pagbubuntis, panganganak, ang postpartum period at abortions;

20) ilang mga kondisyon na lumitaw sa mga bata sa panahon ng perinatal.

7. Ang istraktura ng taripa para sa pagbabayad ng pangangalagang medikal ay kinabibilangan ng halaga ng sahod, mga naipon na sahod, iba pang mga pagbabayad, pagbili ng mga gamot, mga consumable, pagkain, malambot na kagamitan, mga instrumentong medikal, reagents at kemikal, iba pang materyal na supply, mga gastos para sa pagbabayad para sa gastos ng mga laboratoryo at instrumental na pag-aaral na isinasagawa sa iba pang mga institusyon (sa kawalan ng isang laboratoryo at diagnostic na kagamitan sa medikal na organisasyon), catering (sa kawalan ng organisadong pagtutustos ng pagkain sa medikal na organisasyon), mga gastos para sa pagbabayad para sa mga serbisyo ng komunikasyon, mga serbisyo sa transportasyon, kagamitan, trabaho at serbisyo para sa pagpapanatili ng ari-arian, mga gastos para sa upa para sa paggamit ng ari-arian, pagbabayad para sa software at iba pang mga serbisyo, panlipunang seguridad para sa mga empleyado ng mga medikal na organisasyon na itinatag ng batas ng Russian Federation, iba pang gastos, gastos para sa pagkuha ng mga fixed asset (kagamitan, produksyon at imbentaryo ng sambahayan) na nagkakahalaga ng hanggang isang daang libong rubles bawat yunit.